Dica do autor: O ponto-chave aqui é perceber que o diagnóstico histológico (adenocarcinoma em anel em sinete) com invasão até a muscularis mucosae tecnicamente corresponde a um câncer gástrico precoce (invasão restrita à mucosa: T1a). Porém, a variante difusa/anél-celular tem comportamento biológico diferente — maior chance de disseminação linfática mesmo em lesões superficiais — e a situação clínica (perfuração com peritonite generalizada) complica o manejo: houve contaminação peritoneal e o paciente já foi sujeito a uma sutura simples da perfuração. Nesses casos não cabe tratar como uma lesão endoscópica: indicação de ressecção endoscópica (EMR/ESD) exige tumor bem diferenciado, sem componente ulcerativo, e geralmente histologia intestinal; não é o caso aqui. A conduta mais segura para intenção curativa é a gastrectomia radical (preferencialmente subtotal para lesões distais) com linfadenectomia adequada (D2 quando o paciente tem condições), porque permite margens oncológicas e avaliação/exérese linfonodal — fundamental no carcinoma difuso. Quimioterapia neoadjuvante é reservada para tumores localmente avançados (cT2 ou mais) ou para protocolos específicos; quimiorradioterapia prévia não é rotina antes da cirurgia em casos como este. Em resumo: bater o olho e saber — lesão distal, histologia difusa e perfuração: cirurgia radical com linfadenectomia (D2) é o caminho mais razoável para tentar cura.

Alternativa A: INCORRETA. Quimioterapia neoadjuvante é indicada principalmente para tumores gástricos localmente avançados (geralmente a partir de cT2 ou cN+ no estadiamento pré-operatório) ou conforme protocolos que visam downsizing. Neste caso temos invasão restrita à muscularis mucosae (T1a) e, além disso, histologia em anel de sinete e perfuração prévia contraindicariam a estratégia exclusiva de neoadjuvância sem ressecção cirúrgica definitiva imediata: primeiro objetivo é controle local/definitivo por ressecção adequada.

Alternativa B: CORRETA. Diante de adenocarcinoma distal em anel de sinete, com invasão até a muscularis mucosae, e tendo ocorrido perfuração com peritonite tratada inicialmente por rafia, a conduta recomendada para intenção curativa é a gastrectomia subtotal (quando o tumor é do antro/distal) com linfadenectomia adequada — idealmente D2 em serviço experiente — para garantir margens oncológicas e tratamento ganglionar. A perfuração e a variante difusa reforçam a indicação de cirurgia radical em vez de terapias conservadoras/endoscópicas.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação tem um fundo de verdade técnico — invasão até a muscularis mucosae caracteriza câncer gástrico precoce (T1a). Porém, o enunciado aqui vende essa conclusão como suficiente, o que é enganoso: o fato de ter havido perfuração com peritonite e tratar‑se de histologia difusa/anel de sinete impede a simples classificação clínica como “caso benigno/conduta conservadora”. Ou seja: embora seja, em termos histológicos, precoce, isso não autoriza terapias menos agressivas; portanto a alternativa, na prática do manejo, está equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Gastrectomia "econômica" com margem de 3 cm e linfadenectomia D1 é insuficiente para carcinoma gástrico com histologia difusa e situação de perfuração. Margens cirúrgicas em tumores difusos costumam ser maiores e a linfadenectomia D2 é o padrão em intenção curativa quando o paciente e a equipe têm condições, porque melhora a estadificação e o controle loco‑regional; D1 aumenta o risco de ressecção subótima.

Alternativa E: INCORRETA. Postergar a cirurgia até realização de cinco sessões de quimiorradioterapia não é a abordagem correta aqui. Primeiramente, quimiorradioterapia pré-operatória não é padrão para tumores T1a; em segundo lugar, após perfuração e peritonite já tratadas, o mais indicado é avaliar para ressecção definitiva eletiva com linfadenectomia, não atrasar a cirurgia por ciclos de quimiorradioterapia que não têm indicação clara neste contexto.

Resposta: Alternativa B