Dica do autor: Quando o paciente apresenta sangramento uterino aumentado progressivo e a imagem complementar demonstra uma lesão bem delimitada, hipoecogênica e lobulada projetando-se sobre a cavidade endometrial, o pulo do gato é pensar em leiomioma submucoso. Esses miomas, ao se aproximarem ou invadirem a cavidade, alteram a superfície endometrial e a dinâmica de contração uterina, levando a menorragia e aumento do fluxo. Na histeroscopia, o achado-chave é o abaulamento da parede uterina com componente intracavitário visível — se mais da metade da massa fica para dentro da cavidade, estamos diante de um leiomioma submucoso com importante componente intracavitário, que explica bem o quadro clínico. Adenomiose tende a dar um aumento difuso do útero e miométrio heterogêneo, sem massa focal lobulada; pólipos endometriais são lesões primariamente intracavitárias, frequentemente com pedículo ou base única e não costumam provocar abaulamento do miométrio como um mioma intramural/submucoso faz. Em resumo: o contexto clínico + US transvaginal + histeroscopia com massa lobulada e >50% intracavitária aponta para leiomioma submucoso como diagnóstico mais provável — daí a conduta seguirá conforme tamanho, sintomatologia e desejo reprodutivo (ressecção histeroscópica quando possível, ou outras opções se houver indicação).

Alternativa A: INCORRETA. Adenomiose costuma se manifestar como aumento difuso do volume uterino, com miométrio heterogêneo e presença de pequenas áreas císticas no miométrio; não costuma formar uma massa bem delimitada, lobulada, que desvie o eco endometrial. Além disso, a histeroscopia não costuma mostrar um abaulamento focal com componente intracavitário definido — o padrão é mais difuso. Clinicamente, adenomiose associa dor pélvica e dismenorreia significativa além da menorragia, frequentemente em mulheres multiparas e de faixa etária um pouco mais avançada.

Alternativa B: CORRETA. Leiomioma uterino submucoso explica perfeitamente os achados: massa hipoecogênica, bem delimitada e lobulada, que provoca abaulamento da parede uterina e tem mais de 50% do volume projetado para a cavidade. Esse submucoso é o tipo de mioma mais associado a sangramento uterino anormal, pois altera a superfície endometrial e o padrão de contração uterina. Histeroscopia demonstrando componente intracavitário maior que a porção intramural é característico e orienta tratamento possivelmente histeroscópico conservador quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. Pólipo endometrial séssil é uma lesão intrínseca ao endométrio, tipicamente vista como massa intracavitária polipoide com base sobre o endométrio; na ultrassonografia tende a ser iso ou hiperecogênico em relação ao endométrio e não provoca abaulamento da parede uterina como uma lesão miometrial faria. Na histeroscopia, pólipos têm aspecto polipoide com pedículo ou base e superfície endometrial, não um abaulamento miometrial lobulado com componente intramural tão evidente.

Alternativa D: INCORRETA. A expressão “pólipo endometrial fibroso” não muda a essência do comentário anterior: pólipos são lesões endometriais e não produzem massa miometrial lobulada que desvie o eco endometrial. Mesmo um pólipo maior tende a ficar claramente intracavitário e a origem é endometrial, o que difere do padrão descrito de abaulamento da parede com componente intramural/submucoso.

Resposta: Alternativa B