Dica do autor: O teste de progesterona (ou desafio progestacional) é um truque diagnóstico simples para avaliar se houve exposição estrogênica suficiente para proliferar o endométrio. Administra-se progestágeno por alguns dias e observa-se se há sangramento de privação após a suspensão. Se houver sangramento, significa que havia estrogênio suficiente e que o endométrio responde: isso sugere que a amenorreia decorre de anovulação funcional (p.ex. SOP) ou distúrbios ovulatórios com estrogênio preservado. Se não houver sangramento, existem duas possibilidades principais: 1) deficiência estrogênica (hipogonadismo hipogonadotrófico, insuficiência ovariana precoce) — nesse caso, após administração de estrogênio seguido de progesterona (teste estrogênio–progestágeno) deverá ocorrer sangramento; 2) alteração anatômica do útero/colo (agenesia mülleriana, sinequias) ou endométrio não responsivo — se mesmo após estrogenização e progestagênio não houver sangramento, pensa-se em causa uterina/obstrutiva. Portanto, o pulo do gato é que a ausência de sangramento ao teste apenas indica que faltou priming estrogênico ou há problema uterino, e aí partimos para o teste com estrogênio ou para exames de imagem e hormônios (b-HCG sempre primeiro, TSH, prolactina, FSH/LH, ultrassonografia pélvica) para definir a origem.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a presença de sangramento após o progestágeno afastará causa anovulatória é equivocado. Na verdade, o sangramento de privação ocorre quando o endométrio foi previamente estimulado por estrogênio — ou seja, indica que há estrogênio suficiente e endométrio funcional, cenário compatível com anovulação crônica (como na síndrome dos ovários policísticos). Portanto, o sangramento após o teste aponta para causas ovulatórias/anovulatórias e não as exclui.

Alternativa B: CORRETA. A ausência de sangramento após o teste progestacional sugere que não houve priming estrogênico adequado ou que o útero não responde. O passo seguinte é administrar estrogênio (para promover proliferação endometrial) seguido de progesterona; se então ocorrer sangramento, confirma-se que a causa era a deficiência estrogênica (origem endócrina: insuficiência ovariana ou disfunção hipotálamo-hipofisária). Se mesmo assim não houver sangramento, a causa provável é uterina/obstrutiva. Portanto a alternativa descreve corretamente a conduta diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que a ausência de sangramento afastará causa endócrina é o oposto do que acontece. Ausência de sangramento após progestágeno frequentemente indica deficiência estrogênica, que é uma causa endócrina (p.ex. hipogonadismo). Logo, não afasta, mas sim aumenta a probabilidade de etiologia endócrina se o teste estrogênio–progesterona subsequentemente provocar sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de sangramento após uso de estrogênio mais progesterona demonstra que o endométrio e o trato genital estão funcionais — o que afasta, e não indica, causa uterina. Se o sangramento ocorre com esse desafio, a explicação é hormonal (falta prévia de estrogênio), não anatômica.

Alternativa E: INCORRETA. Embora devamos ser cirúrgicos com medicações, o teste progestacional é um procedimento diagnóstico aceito como passo inicial na avaliação de amenorreia. Não é obrigatório realizar todos os exames complementares antes de um teste terapêutico-diagnóstico desse tipo; o teste é rápido, barato e orienta investigações subsequentes (hormônios, imagem). Portanto a afirmação de que não deveria ter prescrito está fora de contexto.

Resposta: Alternativa B