Dica do autor: Leiomiomatose uterina (miomas) é muito frequente e tem apresentação clínica variável: muitos são assintomáticos e descobertos incidentalmente; outros cursam com sangramento uterino anormal, dor pélvica, compressão de órgãos vizinhos e infertilidade. O tipo anatômico do mioma (submucoso, intramural, subseroso) e a queixa principal determinam a conduta. Para manejo, há estratégias conservadoras (o acompanhamento expectante, terapêutica medicamentosa e dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel para controle de sangramento), procedimentos intervencionistas (embolização de artéria uterina) e cirúrgicos (histeroscopia para miomas submucosos, miomectomia por via aberta/laparoscópica para pacientes que desejam manter o útero e histerectomia quando o tratamento definitivo é indicado). O pulo do gato é casar a técnica com o objetivo da paciente: preservar fertilidade quando necessário (preferir miomectomia/histeroscopia) e tratar sintomas preservando órgão quando possível; a embolização é opção para pacientes que não querem cirurgia, mas deve-se discutir efeitos sobre fertilidade. Histeroscopia é a técnica de escolha para miomas submucosos (FIGO 0, 1 e seletivamente 2), porque permite ressecar o mioma diretamente na cavidade uterina, controlando sangramento e melhorando a chance de gestação.

Alternativa A: INCORRETA. A histerectomia vaginal não é contraindicada simplesmente por leiomiomatose. A via vaginal é uma rota segura e frequentemente empregada quando o útero não está muito aumentado e há mobilidade adequada; é especialmente indicada em prolapso uterino associado. O risco de lesão ureteral existe em qualquer via, mas não é inerentemente maior na via vaginal quando o procedimento é bem indicado e executado; o risco depende de tamanho uterino, presença de aderências, anatomia e experiência do cirurgião.

Alternativa B: INCORRETA. Na verdade, a maioria dos miomas é assintomática. A histerectomia é uma opção definitiva, mas não é a modalidade preferencial e inicial para todos os casos; antes de indicar histerectomia avalia-se sintomas, desejo reprodutivo, resposta a terapêutica conservadora e impacto na qualidade de vida. Tratamentos menos invasivos (medicamentos, dispositivos intrauterinos, cirurgia conservadora) costumam ser tentados quando apropriado.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de anticoncepcionais orais combinados não é absoluta ou rotineiramente contraindicado em mulheres com miomas; eles podem ser usados para controlar sangramento menstrual e sintomas vasculares, embora não reduzam necessariamente o volume dos miomas. Contraindicações aos combinados são as mesmas gerais (risco tromboembólico, tabagismo em faixa etária adequada, hipertensão grave, entre outras), não a presença isolada de leiomiomatose.

Alternativa D: INCORRETA. A embolização de artéria uterina é uma opção comprovada para miomas sintomáticos e pode ser indicada para miomas intramurais e subserosos, bem como para reduzir sangramento e volume uterino; não é exclusiva para miomas subserosos. Entretanto, deve-se discutir efeitos potenciais sobre fertilidade e risco de menopausa precoce; por isso é escolhida com cautela em mulheres que desejam engravidar.

Alternativa E: CORRETA. Miomas submucosos protruindo na cavidade uterina são preferencialmente tratados por via histeroscópica (reseção ou enucleação histeroscópica), pois isso corrige o sangramento anormal e melhora chances reprodutivas com mínima invasão e preservação do útero. A indicação depende da classificação (FIGO 0, 1 e, em alguns casos, 2) e do tamanho; técnica, preparo adequado e, às vezes, redução prévia com análogos de GnRH facilitam o procedimento.

Resposta: Alternativa E