Dica do autor: A disfunção renal no mieloma múltiplo é um problema multifatorial: as cadeias leves monoclonais precipitam nos túbulos formando cilindros (nefropatia por cilindros), o que somado à hipercalcemia, desidratação e medicamentos nefrotóxicos leva à queda rápida da TFG. O pulo do gato no manejo é atuar rapidamente sobre a causa: reduzir a produção de proteína monoclonal (quimioterapia eficaz e precoce), corrigir fatores agravantes (hidratação adequada, tratar hipercalcemia, evitar nefrotóxicos e contraste quando possível) e usar esquemas que permitam recuperação renal — bortezomibe é a base nesses cenários por ser eficaz e seguro em insuficiência renal. Evitar anti-inflamatórios (incluindo inibidores seletivos de COX‑2) é mandatório, pois prejudicam a perfusão renal e podem piorar lesão tubular. Em resumo: trate o mieloma sem frescura, corrija a hipercalcemia, proteja a perfusão renal e fuja de drogas/condutas que reduzam a perfusão ou aumentem nefrotoxicidade.

Alternativa A: INCORRETA. Quimioterapia para redução da proteína monoclonal é, na real, a medida-chave. Diminuir rápido a produção das cadeias leves é o que vai evitar progressão da lesão tubular e aumentar chance de recuperação da função renal. Esquemas com agentes eficazes contra o clone plasmocitário devem ser iniciados prontamente em pacientes com insuficiência renal por mieloma.

Alternativa B: CORRETA. Inibir a ciclooxigenase‑2 (usar COX‑2 seletivos) é uma medida inadequada: esses fármacos, assim como os AINEs clássicos, diminuem a produção de prostaglandinas que mantêm a vasodilatação da arteríola aferente em situações de perfusão comprometida, precipitando ou agravando insuficiência renal aguda. No contexto do mieloma, onde já há risco de obstrução tubular e hipovolemia/hipercalcemia, evitar qualquer anti‑inflamatório sistêmico é mandatório.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar a hipercalcemia é medida absolutamente apropriada: hidratação venosa vigorosa, manejo com diurético de alça após volemia adequada, medidas específicas (calcitonina, bisfosfonatos com cuidado de dose em IR, ou alternativas quando indicado) são fundamentais, pois a hipercalcemia contribui diretamente para a lesão renal. Portanto, não é uma medida inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Evitar exames radiológicos com contraste sempre que possível é correto em pacientes com risco de lesão renal aguda. Quando o contraste for imprescindível, tomar medidas de proteção (hidratação, avaliar risco/benefício, usar contraste iso‑ou hipotônico e dose mínima) é o caminho. Logo, essa é uma conduta adequada, não inadequada.

Alternativa E: INCORRETA. Bortexomibe (bortezomibe) é um dos pilares do tratamento do mieloma com compromisso renal: atua rapidamente na redução da produção de cadeias leves e é seguro em insuficiência renal, favorecendo recuperação da função em muitos casos. Assim, é uma opção correta, não inadequada.

Resposta: Alternativa B