Dica do autor: O manejo perioperatório de um paciente em anticoagulação oral exige sempre avaliar o risco tromboembólico versus o risco de sangramento da cirurgia. No caso em questão, trata-se de tromboembolismo venoso recente (há 2 meses) em paciente com neoplasia ativa — duas circunstâncias que elevam bastante o risco de recorrência tromboembólica. O pulo do gato é fazer "bridging": interromper o varfarin com antecedência suficiente para normalizar o INR (normalmente 5 dias) e substituir por heparina de ação curta enquanto o risco trombótico permanece alto. A heparina de baixo peso molecular (dose terapêutica, por ex. enoxaparina 1 mg/kg a cada 12h) é a opção prática para a maioria; a heparina não fracionada em infusão permite controle mais fino quando se espera necessidade de suspensão mais curta (UFH interrompida 4–6 horas antes do corte). A última dose terapêutica de HBPM costuma ser feita 24 horas antes da cirurgia; a UFH pode ser suspensa algumas horas antes. No pós-operatório, recomeça-se a anticoagulação quando houver estabilidade hemostática: muitas vezes reinicia-se HBPM profilática/terapêutica 48–24 horas após, e o varfarin é reiniciado nas primeiras 24 horas se o sangramento estiver controlado; mantém‑se a heparina até que o INR esteja terapêutico. Lembre-se também de ajustar doses em insuficiência renal e de ponderar o risco de sangramento inerente ao tipo de procedimento.

Alternativa A: INCORRETA. Protelar a cirurgia por mais quatro meses para "completar" o tratamento do tromboembolismo raramente é uma boa estratégia quando há um câncer que requer tratamento cirúrgico. O câncer é fator de risco para trombose e, em geral, não se espera completar meses de anticoagulação antes de operar: a estratégia correta é equilibrar riscos e fazer bridge anticoagulante, não adiar a cura do tumor por tempo prolongado. Adiar 4 meses aumentaria o risco oncológico sem reduzir adequadamente o risco trombótico que já existe.

Alternativa B: INCORRETA. Manter o varfarin até a véspera da cirurgia não é recomendável porque o INR terapêutico aumenta significativamente o risco de sangramento operatório. Mesmo em pacientes de alto risco trombótico, prefere‑se interromper o varfarin com antecedência (cerca de 5 dias) e realizar ponte com heparina de ação curta. Deixar o anticoagulante oral ativo no intraoperatório pode transformar um procedimento com risco moderado em um sangramento descontrolado.

Alternativa C: INCORRETA. Reiniciar o varfarin no pós‑operatório imediato, sem avaliar hemostasia, é arriscado e pode causar sangramento. O varfarin tem início de ação lento; costuma‑se reiniciá‑lo nas primeiras 24 horas quando o sangramento estiver controlado, mas é preciso manter a heparina até o INR alcançar níveis terapêuticos. Além disso, muitas equipes aguardam 12–24 horas (ou mais, dependendo do sangramento) antes de retomar anticoagulação terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. (Conteúdo idêntico à alternativa E) A conduta descrita — suspender varfarin 5 dias antes e iniciar heparina UF ou HBPM — é a abordagem recomendada na prática clínica, mas nesta questão a alternativa correta corresponde à letra E. Em termos práticos, a medida descrita aqui está correta em princípio, desde que a heparina seja interrompida no tempo adequado antes do ato cirúrgico e seja retomada no pós‑operatório até o varfarin voltar a ser eficaz.

Alternativa E: CORRETA. Suspender o varfarin 5 dias antes da cirurgia para permitir normalização do INR e realizar bridging com heparina (HBPM em dose terapêutica ou UFH quando indicado) é a conduta indicada em paciente com tromboembolismo recente e câncer ativo — situações de alto risco trombótico. A heparina deve ser suspensa adequadamente antes do corte (UFH poucas horas; HBPM cerca de 24 horas), e a anticoagulação completa é reinstituída no pós‑operatório conforme estabilidade hemostática, mantendo‑se a heparina até que o INR retorne ao alvo.

Resposta: Alternativa E