Dica do autor: Refluxo gastroesofágico (RGE) fisiológico é extremamente comum no lactente: pico entre 1–4 meses, queda progressiva até 12–18 meses. O pulo do gato para diferenciar RGE fisiológico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é avaliar o estado geral e sinais de alarme. Lactentes com ganho ponderal adequado, ausência de sinais respiratórios importantes, vômitos não biliosos e sem sangue, e exame físico sem alterações, normalmente têm RGE benigno e o manejo inicial é não medicamentoso. As medidas incluem orientações sobre técnicas de amamentação (oferta adequada, posição, esvaziamento do seio, arrotos frequentes), fracionamento das mamadas quando necessário, manutenção da posição ereta por 20–30 minutos após as mamadas (evitar deixar o bebê em cadeirinhas ou inclinados por longos períodos), evitar superalimentação e, quando indicado e sob supervisão, espessar a mamadeira — mas isso não se aplica em aleitamento materno exclusivo sem extração/espessantes. Investigações invasivas ou terapias farmacológicas ficam reservadas para casos com sinais de alarme (retenção de ganho ponderal, vômitos biliosos, anemia, sangue nas fezes, aspirativos/broncoaspiração, cólicas refratárias) ou falha das medidas comportamentais. Procinéticos e inibidores de bomba/pompa não são de primeira linha em lactentes sem complicações devido a efeitos adversos e eficácia limitada. Exames como esôfago-estômago-duodeno contrastado ou pHmetria têm indicação quando se suspeita de anomalia anatômica, estenose, obstrução, ou quando há necessidade de avaliar gravidade e guiar tratamento em DRGE refratária.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar esôfago-estomago-duodeno contrastado e iniciar procinéticos. Não bate com a conduta inicial para um lactente eutrófico com regurgitações típicas: imagem contrastada só se houver suspeita de anomalia anatômica (por exemplo vômito bilioso, sinais de obstrução) e procinéticos não são recomendados rotineiramente por efeitos adversos e benefício incerto. Ou seja, é excesso de intervenção para um quadro que geralmente resolve com medidas comportamentais.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar exames para alergia alimentar e orientar dieta materna. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) pode sim imitar refluxo e causar irritabilidade, regurgitação e alteração das fezes; em lactentes exclusivos em aleitamento materno, a conduta, quando há forte suspeita, é tentar eliminação de leite de vaca da dieta materna. Contudo, na ausência de sinais sugestivos (sangue nas fezes, dermatite, sintomas sistêmicos, choro inconsolável, falta de ganho de peso) não é necessário pedir exames ou já indicar dieta materna restrita como primeira medida. Portanto, investigar alergia de rotina não é a atitude inicial aqui.

Alternativa C: CORRETA. Orientar manobras anti-refluxo e técnicas adequadas de aleitamento materno. Essa é a conduta padrão inicial para lactentes com regurgitação fisiológica e estado geral bom: educação dos pais, ajustes na posição durante e após as mamadas, fracionar as ofertas se necessário, garantir pega e esvaziamento adequados do seio, arrotos frequentes e evitar superposição de fatores que favoreçam refluxo. É o que se espera antes de qualquer exame ou medicação. Fique ligado: orientar e acompanhar é o que costuma ser suficiente.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar phmetria e orientar dieta materna. pHmetria (ou impedanciapH) é exame reservado para casos atípicos, graves ou refratários, quando há necessidade de quantificar refluxo ou correlacioná-lo com sintomas. Não se indica de rotina em lactentes com regurgitação benigna e ganho de peso adequado. E, como dito, orientar dieta materna só se houver suspeita clínica de APLV; não é medida inicial padrão sem sinais sugestivos.

Alternativa E: INCORRETA. Solicitar phmetria e iniciar procinéticos. Combinação dupla de exame invasivo e medicação que não é indicada no primeiro passo. Procineticos têm eficácia limitada e perfil de efeitos adversos preocupantes em lactentes; pHmetria só é indicada em situações selecionadas. Essa opção representa um manejo excessivo e potencialmente prejudicial para um caso que deve ser tratado inicialmente de forma conservadora.

Resposta: Alternativa C