Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: A questão traz um caso muito característico de Taquicardia Supraventricular (TSV) em um lactente de 5 meses. A TSV é uma taquiarritmia que se origina acima dos ventrículos e que, em geral, pode ser causada por três mecanismos: foco atrial ectópico (quando o estímulo de despolarização ocorre em um ponto mais rápido do que o nó sinusal), reentrada no nó atrioventricular (quando ambas as vias rápidas e lentas do nó AV são utilizadas, gerando múltiplos estímulos despolarizantes) ou reentrada por via acessória (presença de um círculo reentrante, onde a onda conduzida do átrio ao ventrículo retorna ao átrio, gerando nova despolarização). Esse tipo de arritmia é a causa mais comum de internamentos pediátricos por taquiarritmias. É caracterizada por uma frequência cardíaca maior que 220 bpm em bebês e maior que 180 bpm para outras crianças, ritmo regular com estreitamento de QRS e ondas P não discernidas (devido à alta frequência cardíaca no traçado do ECG). A criança pode cursar com letargia, irritabilidade, baixa ingestão de alimentos e líquidos, podendo evoluir até para desmaios, síncopes e palpitações. O nosso paciente chegou com queixas (maternas) anteriores de hipoatividade e diminuição das mamadas. Além disso, se apresenta no PS com uma frequência cardíaca de 234 bpm, ECG com QRS estreito, ritmo regular e onda P difícil de ser visualizada. Por aí podemos fechar o diagnóstico de TSV. Além disso, podemos perceber que o paciente apresenta sinais de comprometimento hemodinâmico, como palidez, cianose central e de extremidades, taquipneia, baixa saturação de O2 (85%), tempo de enchimento capilar lento e pulsos finos. A TSV em lactentes, quando não tratada, pode tornar-se instável e evoluir com comprometimento do débito cardíaco e choque cardiogênico, o que provavelmente é o caso do nosso paciente. Sendo assim, qual seria a conduta nesse caso? Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, o manejo inicial da taquiarritmia supraventricular, quando associada à instabilidade hemodinâmica, é a cardioversão sincronizada, com carga inicial de 0,5-1 J/ Kg, podendo ser aumentada nas cargas subsequentes. Na ausência de meios para aplicação do choque, a droga arrítmica de escolha será a adenosina, na dose 0,1 mg/Kg. O que temos que ter em mente em relação a esse caso é: taquiarritmia supraventricular em lactentes com sinais de instabilidade hemodinâmica = tratar a taquiarritmia o mais rápido possível! Vamos analisar as alternativas.

Alternativa A: INCORRETA – A taquicardia sinusal na maioria dos casos se apresentará como uma resposta fisiológica relacionada à necessidade do aumento do débito cardíaco em algumas situações como febre, estresse metabólico, intoxicação e anemia. Nesses casos, a FC irá ser variável, acompanhando a situação clínica do paciente. Em geral, os valores de FC nesses casos são mais baixos e menos graves do que na TSV.
Alternativa B: INCORRETA – A massagem carotídea é uma forma de manobra vagal, que pode ser usada em casos de crianças maiores com TSV e estáveis hemodinamicamente, o que não é o caso do paciente em questão. As manobras vagais consistem numa possível conduta inicial em caso de TSV estável, antes de se tentar a cardioversão. Aplicação de bolsa de gelo na face de pacientes lactentes, manobra de Valsalva e massagem do seio carotídeo são exemplos de manobras vagais utilizadas nessas situações.
C – INCORRETA – A taquicardia ventricular geralmente está associada a casos de cardiopatias congênitas, intoxicação medicamentosa, distúrbios hidroeletrolíticos, síndrome do QT prolongado, miocardite, etc. Diferente da TSV, é uma taquicardia que se apresenta com QRS alongado (>0,09 s). A conduta irá depender do estado hemodinâmico do paciente. Se instável, deve-se administrar antiarrítmicos como amiodarona ou procainamida. Além disso, pode-se realizar a cardioversão elétrica sincronizada.
D – INCORRETA – O uso de adenosina na conduta da taquicardia ventricular (TV) pode ser feito em casos de dúvida diagnóstica entre uma TV e uma TSV aberrante (com QRS alargado). A TV não irá responder à adenosina.
E – CORRETA – Vide explicação acima.

Resposta: Alternativa E