Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: A questão nos traz de forma resumida um paciente com quadro de fibrilação atrial (de duração desconhecida) e assintomático, ou seja, sem critérios de instabilidade. Nesse contexto, a terapêutica consiste basicamente no controle da frequência cardíaca, mas pode-se tentar também o controle do ritmo através da cardioversão elétrica ou farmacológica. A indicação para cardioversão imediata do paciente seria em casos de instabilidade que colocariam a vida do paciente em risco, seja num contexto de edema agudo de pulmão, choque circulatório ou angina isquêmica, o que não foi o caso. Ainda assim, mesmo o paciente estando assintomático, os guidelines mais recentes sugerem restaurar o ritmo em casos de fibrilação atrial (FA) de início recente, com o objetivo de reduzir a progressão da doença e a chance de remodelamento atrial, garantindo uma melhor qualidade de vida para o paciente. Ao optar por realizar a cardioversão elétrica, antes de iniciar o procedimento deve-se descartar a presença de trombos no átrio esquerdo através do ecocardiograma transesofágico, que oferece maior sensibilidade para essa detecção. Caso o exame seja normal, está autorizada a cardioversão naquele momento, e deve-se manter esse paciente em anticoagulação por pelo menos 4 semanas, mesmo que ele não pontue nos critérios de CHA2DS2VASC, devido ao risco de recidiva do trombo após o procedimento. Não necessariamente essa anticoagulação deve ser realizada 48 horas antes da cardioversão, mas, ainda assim, a letra D seria a resposta mais correta para a questão.

Alternativa A: INCORRETA. Diante de um paciente com FA de duração desconhecida, que se encontra assintomático, não há critérios de instabilidade que ameacem a vida para se pensar em uma cardioversão imediata.
Alternativa B: INCORRETA. O uso de betabloqueador venoso até seria uma opção para controle da frequência cardíaca, mas os digitálicos estão reservados para indivíduos portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida que desenvolvam o quadro em questão.
Alternativa C: INCORRETA. A varfarina será utilizada em caso de trombo confirmado antes de realizar cardioversão, durante 3-4 semanas, ou indefinidamente se considerado de alto risco cardiovascular pelo escore de CHA2DS2VASC.
Alternativa D: CORRETA. Vide “dica do expert”.

Resposta correta, letra D.