Dica do autor: O ponto central para entender quando fixar a parede vaginal ao ligamento sacroespinhal é reconhecer que esse procedimento corrige o suporte apical (da cúpula vaginal ou do colo uterino). A aponeurose, ligamento ou estruturas que sustentam a cúpula são responsáveis por evitar que a parte mais alta da vagina desça. Quando há insuficiência desse suporte — tipicamente em prolapso de cúpula vaginal, muitas vezes após histerectomia — a opção vaginal de fixar a cúpula ao ligamento sacroespinhal reestabelece a sustentação apical de forma eficaz. O pulo do gato na avaliação clínica é bater o olho e identificar a presença de descida apical ao exame com Valsalva: se a borda vaginal superior (ou colo/vault) escolhe o caminho da gravidade, a correção deve visar o suporte apical. Para prolapso isolado de compartimento anterior (cistocele) ou posterior (retocele) sem comprometimento apical, a cirurgia é dirigida ao defeito local (colporrafia anterior/posterior); já quando há associação com perda de suporte apical, convém combinar procedimentos ou priorizar a suspensão apical — aí sim entra a fixação ao ligamento sacroespinhal. Lembre-se dos riscos específicos: dor glútea, neuralgia do pudendo/ciático, hemorragia por proximidade com vasos e potencial disfunção defecatória/sexual; por outro lado, é uma técnica vaginal útil quando se busca evitar prótese abdominal ou em pacientes não candidatos à via abdominal/laparoscópica.

Alternativa A: INCORRETA. Cistocele é defeito do compartimento anterior (suporte da bexiga). Quando houver incontinência urinária associada, trata-se o prolapso anterior e a incontinência com técnicas específicas (colporrafia anterior e, se indicado, sling ou correção da uretra). A fixação ao ligamento sacroespinhal não é indicada para cistocele isolada a menos que haja também insuficiência do suporte apical — ou seja, se a cúpula vaginal também estiver descendida. Portanto, para cistocele isolada com IUE, a abordagem primária não é a suspensão sacroespinhal.

Alternativa B: INCORRETA. Retocele é um defeito do compartimento posterior (parede retovaginal). A correção costuma ser por via vaginal com posterior colporrafia/colporrafia reto-vaginal. A suspensão ao ligamento sacroespinhal não é a escolha rotineira para retocele isolada sem comprometimento apical; só se justifica se houver concomitante perda do suporte da cúpula que precise ser reparada.

Alternativa C: INCORRETA. Cistocele e retocele associados significam defeitos dos compartimentos anterior e posterior. O tratamento costuma ser dirigido a cada compartimento; novamente, a indicação de suspender a cúpula ao ligamento sacroespinhal surge somente se houver deficiência apical documentada. Em outras palavras, a presença de defeitos anteriores e posteriores não implica automaticamente indicação para fixação sacroespinhal — avalie sempre a cúpula.

Alternativa D: CORRETA. Prolapso de cúpula vaginal (vaginal vault prolapse) é a indicação clássica para fixação ao ligamento sacroespinhal. A técnica reposiciona e fixa a cúpula à estrutura sacroespinhal, restaurando o eixo vaginal e o suporte apical. É especialmente usada após histerectomia ou quando a principal queixa é a descida apical. Conheça as nuances: unilateral vs bilateral, escolha do lado (costuma-se à direita por acessibilidade), e os riscos/benefícios frente a alternativas como suspensão sacrocolpopexía; no fim das contas, para prolapso de cúpula, essa suspensão é uma opção consolidada e frequentemente a primeira linha por via vaginal.

Resposta: Alternativa D