Dica do autor: Em trauma penetrante toracoabdominal, o pulo do gato é reconhecer rapidamente quem está instável e precisa ir para o centro cirúrgico sem perder tempo com exames complementares demorados. A avaliação FAST positiva com coleção líquida em grande quantidade no espaço de Traube (quadrante superior esquerdo) em paciente hipotenso e taquicárdico praticamente confirma hemoperitônio com perda sanguínea ativa. Nessas situações o objetivo imediato é controlar a fonte do sangramento e restaurar a perfusão: é indicativa de laparotomia exploradora imediata. Exames como tomografia, angiorressonância, videolaparoscopia ou até mesmo o lavado peritoneal têm lugar, mas não quando o paciente permanece em choque hipovolêmico e já existe evidência de hemoperitônio — aí a demora pode ser letal. Lavado peritoneal é útil quando FAST é inconclusivo e o paciente não pode ir à tomografia; a angio é para controle hemorrágico seletivo em pacientes estáveis ou com sangramento arterial detectável; a videolaparoscopia serve para avaliações selecionadas em pacientes estáveis ou para lesões diag/pequenas, raramente para controle de hemorragia maciça.

Alternativa A: INCORRETA. Angiorressonância (ou angiografia) é uma ferramenta para localizar e tratar sangramentos arteriais por embolização em pacientes hemodinamicamente estáveis ou estabilizados, ou quando há suspeita de lesão vascular focal. No choque hipovolêmico com FAST positivo e sinais de perda sanguínea ativa, tentar angio atrasaria o controle cirúrgico e não é apropriado.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia toracoabdominal com contraste é excelente para avaliação anatômica e planejamento terapêutico, mas é contraindicação relativa em paciente instável que não tolera deslocamento para o CT e cujo quadro sugere hemorragia intra-abdominal significativa. Fazer tomografia nesse contexto é perda de tempo e pode piorar o desfecho.

Alternativa C: INCORRETA. Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é rápido e sensível para detectar hemoperitônio e tem papel quando o FAST é inconclusivo ou não disponível. Contudo, quando já há FAST positivo com grande coleção e o paciente está em choque hipovolêmico, o LPD não altera a conduta: confirma o óbvio mas atrasa a laparotomia que é a terapia necessária. Logo, não é a conduta mais indicada no cenário descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Videolaparoscopia pode ser útil em centros com experiência para avaliar perfurações diafragmáticas ou sangramentos menores em pacientes estáveis, reduzindo laparotomias negativas. Entretanto, em choque hipovolêmico com grande hemoperitônio, a videoabertura não é o caminho: não permite controle rápido e efetivo da hemorragia maciça como a laparotomia permite.

Alternativa E: CORRETA. Laparotomia exploradora é a conduta indicada. Paciente com penetração toracoabdominal, FAST positivo com grande coleção no espaço de Traube e quadro de choque hipovolêmico precisa de controle cirúrgico imediato da fonte de sangramento. A laparotomia permite identificação e controle rápido de lesões esplênicas, hepáticas, mesentéricas ou de outros órgãos, e é a manobra que salva nesse cenário.

Resposta: Alternativa E