Dica do autor: A infecção do trato urinário (ITU) na infância, especialmente em lactentes, exige uma abordagem investigativa cuidadosa, já que pode ser a manifestação inicial de uma anomalia estrutural do trato urinário, como o refluxo vesicoureteral (RVU) ou disfunções obstrutivas. Após um episódio de pielonefrite febril confirmado por urocultura — como o caso apresentado —, a investigação complementar tem como objetivo principal avaliar a presença de cicatrizes renais ou alterações estruturais que possam justificar as infecções de repetição.

Entre os exames disponíveis, a cintilografia renal com DMSA (ácido dimercaptossuccínico marcado com tecnécio-99m) é considerada o padrão-ouro para detecção de lesão cortical renal, sendo altamente sensível para identificar inflamação aguda e, principalmente, cicatrizes renais crônicas, que são preditores importantes de doença renal crônica a longo prazo. A DMSA deve ser realizada algumas semanas após o episódio agudo para evitar falsos positivos decorrentes da inflamação recente.

De acordo com a American Academy of Pediatrics (AAP), para crianças entre 2 e 24 meses com seu primeiro episódio de pielonefrite febril, recomenda-se a realização de ultrassonografia renal e de vias urinárias de rotina. A cintilografia renal com DMSA pode ser indicada em casos de ITU de repetição, infecções atípicas, ou quando há suspeita de lesão renal, especialmente se a ultrassonografia estiver normal ou inconclusiva.

Já a uretrocistografia miccional deve ser reservada para situações específicas, como alterações na USG, dilatações piélicas ou suspeita clínica de RVU. Essa abordagem visa equilibrar a eficácia diagnóstica com a minimização de exames invasivos e radiação, promovendo uma conduta mais segura e racional na faixa pediátrica.

Alternativa A: CORRETA. A cintilografia renal com DMSA é o exame de escolha para avaliar cicatriz renal e comprometimento cortical após episódios de pielonefrite em crianças. É o exame com maior sensibilidade e especificidade para essa finalidade, sendo considerado o padrão-ouro em casos de ITU de repetição com USG normal.

Alternativa B: INCORRETA. A urografia excretora já foi amplamente utilizada no passado, mas atualmente está praticamente em desuso na prática pediátrica, principalmente por envolver grande exposição à radiação e contraste iodado. Além disso, não é o exame mais sensível para detecção de lesão renal cortical, função atribuída à cintilografia com DMSA.

Alternativa C: INCORRETA. A uretrocistografia miccional é um exame indicado principalmente para detecção de refluxo vesicoureteral (RVU). Embora possa ser útil na investigação de ITU recorrente, não é o exame padrão-ouro para avaliação de lesão renal ou cicatriz cortical, que é o foco da pergunta. Poderia ser considerado em uma próxima etapa, especialmente se alterações forem encontradas no DMSA.

Alternativa D: INCORRETA. A ressonância magnética de abdome não tem papel estabelecido na investigação de ITU na faixa etária pediátrica, principalmente por ser um exame caro, de difícil acesso e que exige sedação em lactentes. Além disso, não tem maior sensibilidade do que o DMSA para detecção de cicatrizes renais.

Alternativa E: INCORRETA. A tomografia de abdome, assim como a urografia, envolve alta exposição à radiação e não é indicada como exame de escolha para avaliação de ITU em crianças. Sua principal indicação em nefrologia pediátrica é em contextos específicos, como abscessos renais ou suspeita de massa abdominal, não sendo útil para a avaliação de lesão renal crônica pós-ITU.

Resposta: Alternativa A