Dica do autor: A paciente da questão apresenta quadro clínico bastante típico de artrite reumatoide (AR): poliartrite simétrica, envolvendo pequenas articulações (interfalângicas proximais, metacarpofalângicas, punhos e tornozelos), com rigidez matinal prolongada, além de um fator reumatoide positivo. Trata-se de um caso sugestivo de AR soropositiva de início precoce, com sinais de atividade moderada a alta. Essa condição exige abordagem terapêutica precoce e eficaz para evitar dano articular irreversível e perda funcional.

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória autoimune sistêmica, crônica e progressiva, que afeta predominantemente as articulações sinoviais. Quando não tratada adequadamente, leva à destruição da cartilagem, erosão óssea e deformidades articulares. O diagnóstico é clínico, apoiado por exames laboratoriais e imagem, e inclui pelo menos 6 semanas de sintomas, comprometimento de múltiplas articulações, fator reumatoide (FR) e/ou anticorpo anti-CCP positivos, e elevação de marcadores inflamatórios (PCR/VHS).

O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras semanas de doença, pois o conceito moderno de “janela de oportunidade terapêutica” mostra que o início precoce da terapia modifica o curso da doença e melhora o prognóstico.

A droga de primeira escolha em monoterapia para início do tratamento da AR é o metotrexato, um modificador do curso da doença (DMARD sintético convencional), com excelente eficácia, boa tolerabilidade e custo acessível. Ele atua reduzindo a inflamação e retardando a progressão estrutural da doença. Sua ação é visível em 4 a 6 semanas, e deve ser monitorado com função hepática, renal e hemograma. Pode ser associado posteriormente a outros DMARDs, caso necessário.

Alternativa A: INCORRETA. A hidroxicloroquina é um DMARD sintético que pode ser utilizado em casos iniciais e leves de AR, especialmente em formas paucissintomáticas, ou como parte da terapia combinada. No entanto, não é a droga de escolha em monoterapia em casos com atividade inflamatória significativa, como o apresentado na questão, com rigidez matinal >1h, poliartrite e fator reumatoide positivo.

Alternativa B: INCORRETA. A azatioprina é um imunossupressor mais utilizado em outras doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, vasculites e doenças intestinais inflamatórias. Não é um DMARD de primeira linha para artrite reumatoide, e não faz parte do protocolo inicial de tratamento. Pode ser considerada apenas em casos refratários ou com contraindicação a outras drogas.

Alternativa C: INCORRETA. A sulfassalazina é um DMARD sintético convencional que pode ser usado como monoterapia ou em associação (ex: “tríplice terapia”: metotrexato + hidroxicloroquina + sulfassalazina). Contudo, não é superior ao metotrexato, e não é o agente de primeira escolha em monoterapia, especialmente em pacientes com forma soropositiva e quadro clínico típico, como neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Adalimumabe é um DMARD biológico que inibe o TNF-alfa. Seu uso está reservado para casos moderados a graves com falha do tratamento com DMARD sintético convencional, como o metotrexato. Não é indicado como primeira linha isoladamente em pacientes virgens de tratamento, a não ser que haja contraindicação absoluta ao metotrexato, o que não é o caso aqui.

Alternativa E: CORRETA. O metotrexato é o DMARD de escolha para o início do tratamento da artrite reumatoide, com robusta evidência de eficácia, segurança e capacidade de modificação do curso da doença. Deve ser iniciado precocemente em pacientes com atividade inflamatória significativa, como o caso descrito. A posologia inicial é de 7,5–10 mg/semana, com possível escalonamento até 25 mg/semana, sempre com suplementação de ácido fólico para reduzir toxicidade.

Resposta: Alternativa E