Dica do autor: Infertilidade é casal — sempre avalie os dois. Quando a parceira tem exames ovulatórios e tubas aparentemente normais e as alterações estão no sêmen, o manejo vai depender da gravidade do fator masculino. A análise seminal deve ser interpretada por concentração, volume, motilidade progressiva e morfologia; o pulo do gato é calcular o número total de espermatozoides móveis progressivos (volume × concentração × % motilidade progressiva) porque é esse número que dita a probabilidade de sucesso de técnicas menos invasivas. Para IUD/IUI (inseminação intrauterina) espera-se um número razoável de espermatozoides móveis totais após preparo (tipicamente níveis de dezenas de milhões ou, em critérios mais permissivos, pelo menos alguns milhões — abaixo disso a chance cai muito). Quando há oligozoospermia moderada a severa e/ou a motilidade é muito baixa, a conduta mais efetiva é partir para fertilização in vitro com ICSI (injeção intracitoplasmática), associada à indução da ovulação na mulher para obter múltiplos folículos. Procedimentos como videolaparoscopia só se justificam se houver suspeita clínica de doenças pélvicas (dor, sinais de endometriose, HSG sugestiva) e o teste pós-coital tem valor prático limitado e pouco utilizado na rotina atual.

Alternativa A: INCORRETA. Coito programado é razoável quando não há fator masculino significativo e quando os exames femininos estão preservados; aqui o sêmen tem concentração de 6 milhões/mL e motilidade progressiva 15% — o número total de espermatozoides progressivos é muito baixo, o que torna a chance de sucesso com apenas coito programado muito reduzida. Portanto, não é a melhor conduta.

Alternativa B: INCORRETA. A inseminação intrauterina pode ser tentada em casos de fator masculino leve a moderado quando, após preparo seminal, restam espermatozoides móveis em número suficiente (dependendo do serviço, frequentemente um TMS pós-preparo de pelo menos alguns milhões). No caso apresentado, o TMS progressivo estimado é muito baixo (volume 2 mL × 6 milhões/mL × 15% ≈ 1,8 milhão de espermatozoides progressivos), o que reduz muito a probabilidade de gestação por IUI — por isso IUI não é a melhor opção inicial.

Alternativa C: INCORRETA. A videolaparoscopia é indicada quando há suspeita de doença pélvica (dor pélvica crônica, sinais clínicos ou exames de imagem sugestivos de endometriose ou anomalias tubárias). Neste caso a histerossalpingografia mostrou trompas pérvias e a paciente não tem sinais que indiquem necessariamente endometriose; portanto, invadir com laparoscopia não é o passo adequado antes de tentar técnicas de reprodução assistida para um casal com fator masculino predominante.

Alternativa D: CORRETA. Diante de oligozoospermia (concentração baixa) associada a baixa motilidade progressiva, as taxas de sucesso com coito programado ou IUI são baixas. A indicação mais apropriada é a indução da ovulação combinada com técnicas de fertilização in vitro, preferencialmente com ICSI, que supera o problema da baixa contagem/motilidade ao permitir a injeção de um único espermatozoide viável em cada óvulo. Assim se maximiza a chance de concepção do casal.

Alternativa E: INCORRETA. O teste pós-coital é pouco utilizado atualmente, tem baixa sensibilidade e não altera a conduta quando já se tem um espermograma alterado — além disso, não corrige o problema da baixa contagem e motilidade. Não é a melhor estratégia para este quadro.

Resposta: Alternativa D