Dica do autor: Em diabetes tipo 2 o cérebro do clínico precisa bater o olho e saber: excesso calórico + sedentarismo + insulina = círculo vicioso que puxa o paciente para piora do controle glicêmico. A insulina é um potente anabolizante — quando usada em doses altas, se não houver restrição calórica e atividade física, favorece ganho de peso e aumento da resistência insulínica, exigindo ainda mais insulina para manter a glicemia. Por outro lado, a metformina é neutra ou causa leve perda de peso; seus efeitos adversos não explicam ganho progressivo e piora glicêmica. Agentes como as tiazolidinedionas (ex.: rosiglitazona) tendem a provocar ganho de peso e edema, não sendo a solução para um quadro que já evolui com obesidade e resistência. No fim das contas, o pulo do gato é reconhecer que, quando há baixa adesão às medidas não farmacológicas, o mais provável é que a ingestão calórica elevada e a inatividade sejam os motores da descompensação, e a estratégia deve priorizar reeducação alimentar, exercício e, se necessário, troca de fármacos por opções que promovam perda de peso ou neutras em peso (pensar em antidiabéticos modernos), além de revisar técnica de insulina e adesão medicamentosa.

Alternativa A: INCORRETA. Uso incorreto de metformina poderia, em teoria, prejudicar o controle glicêmico se o paciente não estivesse tomando o medicamento ou tomasse em horários errados, mas no enunciado já consta que a metformina está em dose máxima. Além disso, a metformina raramente promove ganho de peso — pelo contrário, costuma ser neutra ou causar leve redução ponderal. O quadro descrito (ganho progressivo de peso enquanto usa altas doses de insulina) casa melhor com baixa adesão às medidas não farmacológicas do que com erro isolado na utilização da metformina.

Alternativa B: INCORRETA. Efeito colateral da metformina não explica piora glicêmica com ganho de peso. Os efeitos adversos clássicos da metformina são gastrointestinais; a lacticose é rara e não se manifesta como hiperglicemia com ganho de peso progressivo. Portanto, esta alternativa não é compatível com o cenário clínico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. A falta de associação de rosiglitazona não é a justificativa mais provável — aliás, tiazolidinedionas tendem a agravar o ganho ponderal e causar retenção hídrica; não são solução para paciente com ganho de peso e resistência insulínica. Além disso, a indicação de acrescentar rosiglitazona não é padrão nos casos de difícil controle quando o problema central é adesão às medidas não farmacológicas.

Alternativa D: CORRETA. Falta de exercício físico e controle dietético é a explicação mais plausível. Sem restrição calórica e sem atividade física, o uso de insulina em doses elevadas tende a promover ganho de peso, aumentar a resistência insulínica e, paradoxalmente, piorar o controle glicêmico — especialmente quando o paciente apresenta baixa adesão às medidas não farmacológicas. A abordagem correta passa por intervir na educação alimentar, estimular e prescrever exercício físico, revisar técnica e aderência à insulinoterapia e considerar mudanças terapêuticas que favoreçam perda de peso ou sejam neutras em relação a ele.

Resposta: Alternativa D