Dica do autor: Anemia macrocítica com VCM elevado num indivíduo jovem e vegetariano acende um alerta para deficiência de cobalamina (vitamina B12) ou, menos frequentemente, deficiência de folato. O pulo do gato é relacionar o VCM aumentado com a produção medular: contagem de reticulócitos normal/baixa indica problema na produção (anemia hipoproliferativa), enquanto reticulocitose aponta para hemólise ou perda aguda com resposta medular preservada. Vegetarianos estritos, especialmente por muitos anos, têm risco aumentado de deficiência de B12 porque essa vitamina é encontrada principalmente em alimentos de origem animal; as reservas hepáticas podem durar anos, por isso o quadro costuma surgir tardiamente. Clinicamente, a anemia por B12 costuma vir acompanhada de glóbulos grandes e ovalóides, neutrófilos hipersegmentados e, em casos mais evoluídos, sinais neurológicos (parestesias, ataxia). Laboratorialmente, além da contagem de reticulócitos, ajuda pedir hemólise bioquímica (bilirrubina indireta, LDH, haptoglobina), dosagem de ferro/ferritina e, quando houver suspeita de macrocitose, medir B12 e/ou ácido metilmalônico e homocisteína (MMA aumentado na deficiência de B12). Em resumo: VCM alto + reticulócitos normais → pensar em etiologia nutritiva/defeito de síntese (B12/folato), e no cenário de vegetariano de longa data, deficiência de cobalamina é a hipótese mais provável. Fique ligado também para não iniciar reposição de folato isolada sem excluir B12 quando houver suspeita, pois isso pode mascarar e agravar danos neurológicos.

Alternativa A: INCORRETA. Hemólise costuma cursar com anemia normocítica (ou levemente macrocítica por reticulocitose) e, sobretudo, com reticulocitose significativa — o organismo está respondendo e produzindo mais reticulócitos. Além disso, os exames de hemólise (LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada, haptoglobina baixa) ajudam a confirmar. No caso apresentado, a contagem de reticulócitos é normal, o que afasta fortemente um processo hemolítico agudo ou crônico com resposta medular preservada. Portanto, bater o olho e saber: reticulócitos normais → menos chance de hemólise ativa.

Alternativa B: INCORRETA. Perda sanguínea crônica leva, na maior parte das vezes, a anemia por deficiência de ferro, que é tipicamente microcítica e hipocrômica (VCM ↓). Em fases muito iniciais da perda, o VCM pode ainda estar normal, mas dificilmente justifica um VCM elevado. Além disso, perda crônica costuma estimular a medula a aumentar a produção, levando a reticulócitos normais ou discretamente elevados se houver reposição recente; ainda assim o quadro clássico é microcitose. No fim das contas, VCM alto com reticulócitos normais não combina com perda sanguínea crônica como primeira hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. Carência severa de ferro produz anemia microcítica (VCM baixo) e sinais laboratoriais compatíveis (ferritina baixa, transferrina elevada). Em raríssimas situações o VCM pode estar normal ou até levemente aumentado por causas concomitantes, mas, isoladamente, VCM elevado no contexto de vegetarianismo de longa data não aponta para deficiência de ferro. Além disso, em deficiência de ferro o reticulócito não é tipicamente normal com VCM alto — o padrão esperado é VCM baixo com sinais de eritropoiese compensatória se houver estímulo. Portanto, essa alternativa está equivocada para o quadro descrito.

Alternativa D: CORRETA. Deficiência de cobalamina é a explicação que casa com todos os achados: VCM aumentado (anemia macrocítica), reticulócitos normais (anemia hipoproliferativa por alteração na síntese de DNA), e fator epidemiológico relevante — vegetariano por 10 anos, com aporte dietético de B12 provavelmente insuficiente. Na prática, a confirmação vem com dosagem de B12 sérica (e, se dúvida diagnóstica, ácido metilmalônico e homocisteína), e o tratamento costuma ser reposição de cobalamina (formas parenteral ou altas doses orais, dependendo do caso). Não esqueça de avaliar deficiência de folato e investigar causas de má absorção se a história alimentar não justificar totalmente. O pulo do gato é: em vegetarianos de longa data, quando você vê macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados junto com VCM ↑ e reticulócitos normais, pense primeiro em B12.

Resposta: Alternativa D