Dica do autor: Num doente cirrótico com hemorragia digestiva alta e choque, o objetivo imediato é proteger vias aéreas, restaurar perfusão e controlar a fonte sangrante sem aumentar a pressão portal desnecessariamente. Intubação orotraqueal é mandatório quando há rebaixamento do nível de consciência ou risco de aspiração — o pulo do gato é lembrar que aspirar sangue para os pulmões mata tanto quanto a perda de sangue. A reposição volêmica deve ser vigorosa para reverter o choque, mas com parcimônia: transfusões excessivas podem elevar a pressão portal e piorar sangramentos por varizes; por isso hoje se recomenda abordagem com objetivo de pressão arterial e perfusão, e limitação da transfusão a limites não liberais (p.ex., meta de Hb em torno de 7 g/dL, salvo exceções). Vasoativos que reduzem a pressão portal — terlipressina ou análogos de somatostatina (octreotide) — devem ser iniciados o mais cedo possível na suspeita de sangramento varicoso, idealmente já na admissão e antes da endoscopia, porque reduzem sangramento e mortalidade. Em cirróticos com hemorragia digestiva alta existe alto risco de infecção bacteriana (incluindo peritonite bacteriana espontânea) e a antibioticoprofilaxia reduz infecções, recidiva de sangramento e mortalidade; portanto, deve ser iniciada precocemente. Já os betabloqueadores não seletivos (propranolol) têm papel na profilaxia secundária para varizes, mas não se iniciam — e muitas vezes se suspende — durante o episódio agudo e no choque, porque podem agravar hipotensão e comprometer perfusão sistêmica. No fim das contas: proteger via aérea, ressuscitar, vasoconstritor esplâncnico e antibiótico profilático — e deixar o propranolol para depois, quando o paciente estiver estabilizado e sem contraindicações.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa traz I, II e III, que são medidas apropriadas e prioritárias: I) intubação orotraqueal quando há rebaixamento de consciência para proteger a via aérea e reposição volêmica para reverter choque; II) iniciar terlipressina ou octreotide precocemente para reduzir fluxo portal e controlar sangramento varicoso; III) iniciar antibioticoprofilaxia para reduzir risco de infecções (incluindo peritonite bacteriana espontânea) e mortalidade. Essas condutas são sinérgicas e fazem parte do manejo inicial do paciente cirrótico com hemorragia alta e choque.

Alternativa B: INCORRETA. Esta alternativa traz apenas I e III. Está faltando II (uso de agentes vasoativos como terlipressina ou octreotide), que é essencial no manejo inicial de provável hemorragia varicosa: reduzir a pressão portal logo na admissão diminui perda sanguínea e melhora desfecho antes mesmo da endoscopia. Portanto, deixar de iniciar vasoconstritor esplâncnico seria uma omissão significativa.

Alternativa C: INCORRETA. Propõe apenas II e IV. Embora II (terlipressina/octreotide) seja correta, IV (iniciar propranolol) está errada no cenário agudo e de choque. Betabloqueadores não seletivos são úteis para prevenção secundária das varizes, mas não se iniciam durante o episódio agudo porque podem agravar hipotensão e diminuir perfusão. Além disso, falta a intubação/proteção de via aérea e a antibioticoprofilaxia, que são cruciais neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que apenas IV (propranolol) é correta — isso está claramente errado. Iniciar propranolol isoladamente em um cirrótico em choque com hemorragia e rebaixamento de consciência é contraproducente e perigoso. Priorize suporte ventilatório, reposição volêmica, vasoativos esplâncnicos e antibiótico; só pense em betabloqueador depois de estabilizado e como estratégia de prevenção secundária.

Alternativa E: INCORRETA. Afirmar que todas são corretas inclui iniciar propranolol na fase aguda, o que, como já explicado, é inadequado e potencialmente nocivo em paciente em choque. Por isso não se pode considerar todas corretas.

Resposta: Alternativa A