Dica do autor: Em recém‑nascidos prematuros a queda da hemoglobina aparece mais cedo e é mais acentuada do que em recém‑nascidos a termo. O mecanismo principal é hipoproliferação por redução da produção de eritropoetina, associada a vida média mais curta das hemácias neonatais e perdas iatrogênicas por punções. Além disso, o feto acumula ferro sobretudo no terceiro trimestre; logo, prematuros nascem com reservas reduzidas. O nadir da hemoglobina na prematuridade costuma ocorrer entre 3 e 8 semanas de vida, com valores que podem chegar a Hb <8 g/dL. Laboratorialmente costuma haver reticulócitos baixos (resposta medular inadequada) e, dependendo do tempo e das reservas de ferro, o VCM pode estar normal ou já discreta a moderadamente diminuído. É por isso que um prematuro de 32 semanas, na 5ª semana de vida, com Hb 7 g/dL e reticulócitos baixos, bate certinho com anemia da prematuridade — o pulo do gato é lembrar do momento (tempo de vida) e da baixa resposta reticulocitária.

Alternativa A: CORRETA. Anemia da prematuridade é a opção que melhor explica o quadro. Prematuros têm nadir da Hb precoce (semanas, não meses), reservas de ferro reduzidas por falta da transferência placentária tardia, vida das hemácias encurtada e produção insuficiente de eritropoetina: combinação que gera anemia hipoproliferativa com reticulócitos baixos. Hb em torno de 7 g/dL na 5ª semana é compatível, e o VCM pode já vir reduzido se houver baixa reserva de ferro concomitante — o que é comum em prematuros. A história (32 semanas, 5ª semana) é decisiva.

Alternativa B: INCORRETA. Anemia fisiológica do lactente também existe, mas o perfil é diferente: ela costuma ocorrer em lactentes a termo entre 6 e 12 semanas (ou até 2–3 meses) com nadir menos profundo (Hb tipicamente mais próxima de 9–11 g/dL) e decorre do mesmo fenômeno fisiológico, porém mais tardio e menos grave. No prematuro esse fenômeno aparece mais cedo e mais severo; portanto, o tempo (5ª semana em prematuro) e a Hb muito baixa tornam a anemia fisiológica do lactente uma explicação inadequada aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Doença hemolítica do recém‑nascido (sobrevivência fetal por incompatibilidade Rh/ABO, por exemplo) costuma manifestar‑se precocemente com icterícia intensa, anemia já no período neonatal e resposta medular com reticulocitose e aumento de bilirrubinas indiretas; o Coombs pode ser positivo. Neste caso vemos reticulócitos baixos e não há relato de icterícia ou sinais de hemólise — portanto, doença hemolítica não casa com os achados.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia por deficiência de ácido fólico provoca tipicamente anemia macrocítica (VCM aumentado) e raramente se manifesta tão precocemente em um lactente alimentado com fórmula (que contém folato). Além disso, a apresentação com VCM abaixo do normal afasta totalmente uma causa megaloblástica. Deficiência de folato é improvável como causa primária neste contexto.

Resposta: Alternativa A