Dica do autor: Ao manejarmos uma paciente com doença renal crônica (DRC) estágio 3, diabetes mellitus e proteinúria nefrótica (1.800 mg/24h), o objetivo é o controle pressórico rigoroso e a redução da progressão da nefropatia. A paciente já está em uso de um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), a losartana. O conceito central explorado nesta questão é a contraindicação do 'duplo bloqueio' do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). A associação de um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) com um BRA não oferece proteção renal ou cardiovascular superior à monoterapia com uma dessas classes e, pelo contrário, aumenta exponencialmente o risco de lesão renal aguda e hipercalemia grave, conforme demonstrado por grandes estudos como o ONTARGET e o ALTITUDE.

Alternativa A: INCORRETA. Os diuréticos tiazídicos ou tiazídicos-símile (como a clortalidona) podem ser utilizados na DRC estágio 3. Embora sua eficácia como monoterapia diminua em ritmos de filtração glomerular reduzidos, eles permanecem como opções adjuvantes importantes para o controle da volemia e da hipertensão arterial.

Alternativa B: INCORRETA. Os diuréticos poupadores de potássio, como a espironolactona, devem ser usados com extrema cautela em pacientes com DRC e em uso de outros bloqueadores do SRAA devido ao risco de hipercalemia. Entretanto, eles não são contraindicados de forma absoluta e são fármacos de escolha na hipertensão resistente, exigindo apenas monitoramento laboratorial frequente.

Alternativa C: INCORRETA. Os betabloqueadores não possuem contraindicação para esta paciente do ponto de vista renal. Embora não sejam fármacos de primeira linha para o tratamento da hipertensão sem indicações específicas (como insuficiência cardíaca ou cardiopatia isquêmica), podem ser utilizados com segurança.

Alternativa D: CORRETA. A introdução de um IECA é contraindicada neste cenário porque a paciente já recebe tratamento com um BRA (losartana). A combinação de duas classes que bloqueiam diferentes pontos do SRAA (IECA + BRA ou IECA/BRA + Inibidor Direto da Renina) é proscrita na prática clínica devido à ausência de benefício clínico e ao aumento de eventos adversos graves.

Alternativa E: INCORRETA. Os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), especialmente os diidropiridínicos como o anlodipino, são medicações seguras e altamente recomendadas para associação no paciente com nefropatia diabética para atingir as metas de pressão arterial (geralmente abaixo de 130/80 mmHg).

Resposta: Alternativa D