DICA DO AUTOR:  A questão apresenta Igor, paciente de 28 anos, 3 semanas pós-síndrome gripal, cursando com dispneia progressiva + ortopneia + edema de MMII + PA 78×60 mmHg + FC 118 + SatO₂ 93% + B3 + galope + sopro mitral (IM funcional por dilatação do anel) + turgência jugular + pele fria + estertores + troponina elevada + lactato 3,9.

Como Diagnóstico mais provável, não podemos esquecer da Miocardite aguda com choque cardiogênico (provavelmente pós-viral). A questão pede o que NÃO deve ser incluído:

• Diurético de alça: INDICADO pois promove descongestão pulmonar (estertores, cefalização, ortopneia). Furosemida EV reduz PCWP e alivia o edema.
• Dobutamina IV: INDICADA — inotrópico positivo (β1) de escolha no choque cardiogênico com FEVE deprimida. Melhora DC e perfusão orgânica (reduz lactato).
• Nitroglicerina IV: CONTRAINDICADA com PA 78×60 mmHg.

A nitroglicerina é vasodilatador venoso (e arterial em doses maiores). Na insuficiência cardíaca descompensada sem hipotensão, é muito útil (reduz pré e pós-carga). Porém, com hipotensão grave, a vasodilatação adicional reduz a perfusão coronariana (círculo vicioso de isquemia miocárdica), a perfusão cerebral e renal. A Hidratação venosa também contraindicada, pois o paciente está congesto, não hipovolêmico. Hidratação piora a congestão pulmonar e hepática.

Alternativa A: DEVE SER INCLUÍDA. Diurético de alça em baixas doses: indicado para descongestão pulmonar (estertores, ortopneia, cefalização no Rx). Furosemida EV 40-80 mg para reduzir PCWP e aliviar a congestão.

Alternativa B: NÃO DEVE SER INCLUÍDA (também contraindicada). Hidratação venosa em infusão lenta: contraindicada em choque cardiogênico congesto. O problema do Igor é falência de bomba com sobrecarga de volume, não hipovolemia. Hidratar pioraria a congestão. Nota: O gabarito oficial aponta D (nitroglicerina) como a exceção principal.

Alternativa C: DEVE SER INCLUÍDA. Dobutamina IV: inotrópico de escolha no choque cardiogênico por falência de bomba. Ação β1-agonista aumenta contratilidade e DC, melhora a perfusão tecidual (reduz lactato 3,9→normal) e eleva a PA.

Alternativa D: CORRETA (NÃO deve ser incluída). Nitroglicerina IV contraindicada com PA 78×60 mmHg. A vasodilatação sobre um paciente já hipotensor reduz a perfusão coronariana (piora a isquemia miocárdica), a perfusão cerebral e renal. A nitroglicerina é útil na IC descompensada sem hipotensão — no choque cardiogênico com PA <90 mmHg, está contraindicada.

RESPOSTA: Alternativa D