Dica do autor: Dor torácica súbita, de caráter "rasgante" com irradiação para abdome em paciente idoso com hipertensão é o clássico sinal de alerta para síndrome aórtica aguda — principalmente dissecção. O pulo do gato é reconhecer os sinais clínicos que apontam para a aorta: dor intensa e de início abrupto, irradiação para as costas/abdome e achados ao exame como sopro de insuficiência aórtica novo ou alargamento do pulso/pressão diferencial. Numa situação assim, a prioridade é confirmar ou excluir a dissecção de forma rápida e segura; na vigência de alta suspeita e estabilidade hemodinâmica, a angiotomografia computadorizada de aorta é o exame de escolha porque delimita extensão e orientação terapêutica (cirúrgica vs endovascular vs conservadora). Paralelamente, fazer analgesia adequada e controle pressórico inicial com betabloqueador IV (atenolol/esmolol/metoprolol) para reduzir a velocidade de hipertensão de parede; só depois, se necessário, associar vasodilatador. Evite medidas que possam agravar a condição (anticoagulação, antiplaquetários) até que a dissecção seja excluída. Em pacientes instáveis, ecocardiograma transesofágico à beira do leito é alternativa.

Alternativa A: CORRETA. Solicitar angiotomografia de aorta é a conduta inicial adequada neste caso, pois o quadro clínico tem alta probabilidade pré-teste de dissecção/síndrome aórtica aguda (dor de início súbito, característica rasgante, irradiação abdominal e sopro diastólico novo sugerindo insuficiência aórtica). Em paciente hemodinamicamente estável, a angiotomografia é o exame de imagem de escolha para diagnóstico e planejamento terapêutico. Enquanto se organiza o exame, deve-se controlar dor e pressão arterial (betabloqueador IV) e manter monitorização.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar D-dímero não é a primeira opção quando a suspeita clínica é alta. O D-dímero tem valor para excluir dissecção quando a probabilidade pré-teste é baixa ou intermediária (um D-dímero negativo pode ajudar a afastar a hipótese), mas não substitui a imagem em casos de alta suspeição clínica. No idoso com dor rasgando e sopro novo, confiar no D-dímero atrasaria o diagnóstico e o tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Administrar AAS, clopidogrel e anticoagulação parenteral é potencialmente perigoso. Essas medicações são indicadas em síndromes coronarianas agudas, mas, se a dor for por dissecção aórtica, anticoagular ou antiplaquetar pode aumentar hemorragia e complicar o manejo cirúrgico. Em presença de sinais que sugerem dissecção, evitar antitrombóticos até imagem esclarecer o diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Administrar AAS e encaminhar para estratificação invasiva também está equivocado. Dar AAS pressupõe infarto agudo do miocárdio, mas aqui a apresentação orienta mais para síndrome aórtica. Encaminhar direto para coronariografia sem antes excluir dissecção é arriscado e pode postergar o tratamento correto; além disso, manipulações e anticoagulação no cateterismo seriam perigosas se houver dissecção.

Alternativa E: INCORRETA. Solicitar troponina e administrar AAS enquanto aguarda o resultado é uma abordagem inadequada diante da forte suspeita de dissecção. A troponina pode até auxiliar na diferenciação em alguns casos, mas não substitui a imagem da aorta. E administrar AAS antes de excluir dissecção expõe o paciente a risco de sangramento desnecessário. O correto é imagem (angiotomografia ou, se instável, ecocardiograma transesofágico) e controle hemodinâmico/analgesia imediata.

Resposta: Alternativa A