Dica do autor: Em sangramento intestinal baixo em paciente idoso, o pulo do gato é pensar em causas que sangram de forma intensa e intermitente, muitas vezes sem lesão ativa visível na colonoscopia. A doença diverticular do cólon e a angiodisplasia (malformações vasculares da mucosa/submucosa) são responsáveis por grande parte dos quadros de enterorragia volumosa nessa faixa etária: os divertículos podem erodir arteríolas na base do saco diverticular e sangrar maciçamente de forma súbita; já a angiodisplasia costuma provocar sangramentos de baixa intensidade que podem, por vezes, ser abundantes e recorrentes, além de serem intermitentes, o que dificulta sua visualização endoscópica. Hemorragias por tumores, proctopatias (como hemorróidas) ou doenças inflamatórias são possíveis, mas tendem a apresentar padrão clínico distinto (sangramento crônico/insidioso, diarreia inflamatória, sinais locais) e, em geral, são menos frequentes como causa de enterorragia volumosa aguda em idosos. Fique ligado: colonoscopia pode falhar em localizar o sítio ativo se o sangramento for intermitente ou se houver grande quantidade de sangue no cólon; nesses casos, angio-TC ou arteriografia diagnóstica/terapêutica podem ser o próximo passo.

Alternativa A: CORRETA. Angiodisplasia e doença diverticular são as duas principais causas de sangramento digestivo baixo em idosos e encaixam no perfil descrito. A doença diverticular causa sangramento abrupto e volumoso devido à ruptura de um vaso na base do divertículo. A angiodisplasia, por sua vez, é comum em idosos, pode sangrar de forma intermitente e ser difícil de visualizar na colonoscopia se não estiver ativa no momento do exame. No fim das contas, essa dupla explica bem um quadro de enterorragia vultuosa com colonoscopia negativa.

Alternativa B: INCORRETA. Câncer de cólon pode provocar sangramento, mas geralmente apresenta quadro mais crônico, com anemia, fezes escurecidas ou sangramento oculto; sangramento massivo agudo por tumor é menos comum. Varizes retais/hemorróidas raramente causam enterorragia tão vultuosa a ponto de levar à hipotensão a menos que haja condição concomitante muito incomum. Além disso, grande lesão tumoral costuma ser identificada na colonoscopia.

Alternativa C: INCORRETA. Angiodisplasia está bem posicionada na combinação, mas substituir doença diverticular por câncer de cólon torna a alternativa inferior: o câncer não é a causa mais provável de sangramento maciço agudo em idoso e, novamente, costuma ser detectável em colonoscopia ou manifestar-se de forma mais crônica. Logo, a combinação não é a melhor resposta.

Alternativa D: INCORRETA. Doença diverticular é causa frequente e adequada, mas a retocolite ulcerativa (doença inflamatória intestinal) geralmente debutaria em idade mais jovem, com quadro subagudo de diarreia com sangue, dor e sinais inflamatórios, e é uma causa menos típica de enterorragia volumosa aguda em um idoso sem história prévia. Além disso, inflamação difusa costuma ser vista facilmente na colonoscopia.

Alternativa E: INCORRETA. Varizes retais/hemorróidas e retocolite não são a combinação mais provável para sangramento maciço em idoso: hemorróidas raramente provocam perda sanguínea tão expressiva a ponto de causar hipotensão isoladamente, e retocolite tem padrão clínico diferente e seria visualizada no exame endoscópico. Portanto, essa alternativa é improvável.

Resposta: Alternativa A