Dica do autor: O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, multifatorial e transitória, caracterizada por uma alteração global da atenção e da cognição, com curso flutuante e início geralmente rápido. É altamente prevalente no pós-operatório de pacientes idosos, sendo considerado uma das principais complicações em unidades de terapia intensiva e enfermarias cirúrgicas, com impacto direto na mortalidade, tempo de internação e risco de institucionalização após a alta.

Do ponto de vista fisiopatológico, o delirium reflete uma desregulação aguda da neurotransmissão cerebral, envolvendo principalmente a hipofunção colinérgica e o excesso de dopamina, além de um estado inflamatório cerebral exacerbado. Alterações no metabolismo cerebral, hipóxia, distúrbios hidroeletrolíticos, uso de drogas, estresse cirúrgico e dor são fatores precipitantes importantes. Entretanto, a presença de fatores predisponentes aumenta exponencialmente o risco de desenvolver delirium diante de qualquer insulto agudo.

Entre os fatores de risco predisponentes, o mais relevante e amplamente reconhecido é o déficit cognitivo prévio, seja sob a forma de demência já diagnosticada, queixa subjetiva de memória ou sequelas cognitivas de AVC. Essa condição representa uma menor “reserva cognitiva”, ou seja, uma menor capacidade do cérebro de manter a homeostase diante de insultos fisiológicos, o que facilita o colapso da função mental em situações de estresse, como a cirurgia ou a internação hospitalar.

Outros fatores predisponentes incluem:

• Idade avançada (principalmente acima de 70 anos);
• Histórico de delirium prévio;
• Polifarmácia (em especial uso de benzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides);
• Doenças neurológicas prévias (AVC, Parkinson, epilepsia);
• Déficits sensoriais (perda auditiva ou visual);
• Desnutrição;
• Imobilidade e internação prolongada.

Já os fatores precipitantes são agudos e geralmente reversíveis, como:

• Infecções (ITU, pneumonia, sepse);
• Dor mal controlada;
• Constipação ou retenção urinária;
• Hipóxia;
• Hipo ou hiperglicemia;
• Distúrbios eletrolíticos;
• Uso de cateteres e sondas em excesso;
• Ambiente desorientador (como UTI).

A forma de apresentação pode ser hiperativa, com agitação e agressividade; hipoativa, com apatia e lentificação psicomotora (muitas vezes subdiagnosticada); ou mista, alternando entre os dois polos.

O diagnóstico do delirium é clínico, e o instrumento mais utilizado é o Confusion Assessment Method (CAM) ou sua versão adaptada para UTI (CAM-ICU). São critérios essenciais: início agudo, curso flutuante, desatenção e alteração no pensamento ou no nível de consciência.

O tratamento envolve a identificação e correção dos fatores precipitantes, além de medidas não farmacológicas: reorientação frequente, controle ambiental, manutenção do ciclo sono-vigília, mobilização precoce, estímulo sensorial adequado (óculos, aparelho auditivo), hidratação e nutrição adequada. O uso de antipsicóticos, como haloperidol, deve ser reservado para casos graves, com risco para o paciente ou para a equipe, e por curtos períodos.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o tabagismo esteja associado a riscos cirúrgicos diversos, como maior incidência de infecções respiratórias, má cicatrização e doença arterial periférica, não é um fator de risco isolado relevante para delirium. Após a cessação do tabaco, especialmente a longo prazo (como parece ser o caso do paciente ex-tabagista), esse risco residual se reduz ainda mais.

Alternativa B: INCORRETA. A desnutrição grave de fato é um fator de risco importante para complicações pós-operatórias, incluindo infecções, dificuldade de cicatrização e piora do prognóstico geral. Embora contribua para o risco de delirium, ela não é o principal fator de risco isolado, especialmente quando comparada ao déficit cognitivo prévio, que tem associação mais robusta e direta com o desenvolvimento de delirium.

Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de grande porte é sim um fator precipitante comum para delirium, especialmente quando envolve anestesia geral, internação em UTI e dor mal controlada. No entanto, ela é classificada como fator precipitante, e não predisponente. Quando comparada a fatores predisponentes como o déficit cognitivo prévio, a cirurgia tem menor peso isolado na determinação de risco.

Alternativa D: INCORRETA. A doença arterial coronariana (DAC) coexistente contribui para o risco global de complicações cardiovasculares e pode, indiretamente, ter impacto sobre o estado geral do paciente. No entanto, não é um fator de risco primário para delirium de forma isolada. É um marcador de gravidade clínica, mas sua associação com delirium é secundária e indireta.

Alternativa E: CORRETA. O déficit cognitivo prévio — seja decorrente de demência, sequelas de AVC ou outras causas — é o principal fator de risco individual para o desenvolvimento de delirium. Isso ocorre porque o cérebro de um indivíduo com reserva cognitiva reduzida tem menor capacidade de compensar insultos agudos, como cirurgia, infecção, desequilíbrio hidroeletrolítico ou hospitalização. Além disso, estudos mostram que pacientes com comprometimento cognitivo têm até 5 vezes mais risco de apresentar delirium em ambiente hospitalar ou perioperatório.

Resposta: Alternativa E