Dica do autor: Palpitações de início súbito com frequência cardíaca elevada e ritmo irregular sugerem fortemente fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Nesta questão, há ainda uma pista etiológica muito importante: o paciente apresenta sintomas adrenérgicos há meses, como emagrecimento, irritabilidade, insônia e intolerância ao calor, além de tireoide difusamente aumentada, sopros carotídeos e sinais de insuficiência cardíaca aguda. Esse conjunto aponta para tireotoxicose como provável causa da arritmia.

Em paciente hemodinamicamente estável, a conduta inicial é controle da frequência cardíaca, geralmente com betabloqueador, sendo o metoprolol uma opção. A cardioversão elétrica fica reservada para instabilidade hemodinâmica grave ou situações específicas, porque, quando a causa é tireotoxicose, controlar o estado hipermetabólico e a frequência costuma ser o primeiro passo.

Alternativa A: INCORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada imediata é indicada em taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão grave, choque, dor torácica isquêmica persistente, edema agudo de pulmão ou rebaixamento importante relacionado à arritmia. Apesar da frequência elevada, o paciente apresenta pressão arterial preservada e não há sinais de choque. Portanto, a primeira medida não é cardioversão elétrica.

Alternativa B: INCORRETA. Amiodarona pode ser usada em algumas arritmias, mas não é a melhor primeira escolha quando a principal hipótese etiológica é tireotoxicose. Além disso, a amiodarona contém iodo e pode interferir na função tireoidiana, podendo agravar ou dificultar o manejo de distúrbios tireoidianos em determinados contextos. O controle inicial com betabloqueador é mais apropriado.

Alternativa C: INCORRETA. Adenosina é indicada para algumas taquicardias supraventriculares regulares de QRS estreito, especialmente taquicardia por reentrada nodal. O quadro descrito é de taquiarritmia irregular, compatível com fibrilação atrial, situação em que a adenosina não é tratamento definitivo e não representa a conduta inicial adequada.

Alternativa D: CORRETA. O metoprolol intravenoso é uma conduta adequada para controle da frequência cardíaca em paciente com fibrilação atrial de resposta ventricular rápida e provável tireotoxicose, desde que não haja contraindicação. Os betabloqueadores reduzem a resposta adrenérgica, melhoram palpitações, tremores e sintomas cardiovasculares, além de ajudarem no controle da frequência ventricular.

Alternativa E: INCORRETA. A anticoagulação é uma parte importante do manejo da fibrilação atrial conforme risco tromboembólico e duração do episódio, mas não deve necessariamente ser iniciada antes de qualquer outra medida. No pronto atendimento, diante de frequência muito elevada e sintomas, o controle da resposta ventricular é uma prioridade inicial. Depois disso, avalia-se anticoagulação, risco de sangramento e estratégia de ritmo ou frequência.

Resposta: Alternativa D