Dica do autor: A CPRE, ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, deixou de ser apenas um exame diagnóstico e hoje deve ser pensada principalmente como um procedimento terapêutico. Em paciente com icterícia obstrutiva, colúria, acolia fecal e bilirrubina direta elevada, a suspeita é de obstrução biliar extra-hepática.

Quando a ultrassonografia mostra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, mesmo sem visualizar cálculo, a probabilidade de obstrução distal permanece alta. Cálculos de colédoco podem não ser vistos ao ultrassom, especialmente quando pequenos, distais ou ocultos por gás intestinal.

Nessa situação, a CPRE é indicada quando há alta probabilidade clínica de coledocolitíase ou necessidade de desobstrução, permitindo papilotomia, extração de cálculo e drenagem biliar. Em cenários intermediários, colangiorressonância ou ecoendoscopia podem ser usadas antes; porém, na alta suspeita com icterícia obstrutiva evidente, a CPRE pode ser diretamente terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. A CPRE não deve ser usada como exame diagnóstico inicial de rotina em todo paciente com icterícia obstrutiva, porque é invasiva e pode causar pancreatite, sangramento, perfuração e colangite. Inicialmente, costuma-se usar ultrassonografia, exames laboratoriais e, conforme probabilidade, colangiorressonância ou ecoendoscopia.

Alternativa B: INCORRETA. A ausência de cálculo visível à ultrassonografia não contraindica CPRE. A ultrassonografia pode não identificar cálculos no colédoco, especialmente se forem pequenos ou distais. A presença de dilatação biliar e icterícia obstrutiva mantém alta suspeita de obstrução.

Alternativa C: CORRETA. A CPRE está indicada neste cenário com finalidade terapêutica diante da alta suspeita de obstrução biliar. A paciente tem icterícia colestática, colúria, acolia fecal, bilirrubina direta elevada e dilatação de vias biliares, achados que justificam desobstrução endoscópica quando a probabilidade clínica é alta.

Alternativa D: INCORRETA. A colangiorressonância não precisa sempre preceder a CPRE. Ela é muito útil quando a probabilidade de coledocolitíase é intermediária ou quando se deseja confirmar o diagnóstico antes de um procedimento invasivo. Em alta probabilidade, a CPRE pode ser indicada diretamente por seu potencial terapêutico.

Alternativa E: INCORRETA. A CPRE não é indicada apenas na presença de colangite aguda. Ela também pode ser indicada em coledocolitíase com obstrução biliar, pancreatite biliar com obstrução persistente e outras situações em que há necessidade de intervenção endoscópica na via biliar.

Resposta: Alternativa C