Dica do autor: Quando o sangue entra no parênquima cerebral (hemorragia intracerebral) o quadro costuma ser súbito, com déficit motor focal intenso e progressão rápida. A localização mais clássica é o gânglio da base — em especial o putâmen — em pacientes idosos com hipertensão arterial crônica; esse tipo de hemorragia hipertensiva é tipicamente radiodenso (hiperdenso) na tomografia sem contraste. O pulo do gato para o manejo inicial é reconhecer que estamos diante de hemorragia e não de isquemia: medidas que beneficiam o AVC isquêmico (como trombólise ou anticoagulação) são contraindicadas e podem ampliar a lesão. O objetivo imediato é estabilizar: manter via aérea/perfusão/oxigenação, monitorar e controlar glicemia e temperatura, evitar hipovolemia ou hiper-hidratação indiscriminada, e — sobretudo — controlar pressão arterial de forma prudente e rápida para reduzir risco de expansão hematômica. Em hemorragias pequenas e sem sinais de herniação, o tratamento é conservador com monitorização intensiva, controle pressórico (visando reduzir a PAS para algo em torno de 140 mmHg quando possível), reversão de anticoagulação se presente, manejo da hipertensão intracraniana quando necessário e avaliação neurocirúrgica se houver indicação (hematoma volumoso, deterioração neurológica, hidrocefalia ou localização acessível à cirurgia). No fim das contas, identificar na tomografia a hiperdensidade no putâmen em paciente hipertenso bate o olho: é hemorragia hipertensiva, e não trombólise.

Alternativa A: INCORRETA. AIT (Acidente Isquêmico Transitório) caracteriza-se por déficits neurológicos reversíveis, geralmente sem lesão permanente e com duração <24 h (muitas vezes minutos). A tomografia no AIT costuma estar normal; uma área hiperdensa no putâmen indica sangramento, não AIT. Além disso, “hiper-hidratação e antiagregante” não é conduta específica para AIT agudo no pronto-socorro: a hidratação agressiva pode até aumentar risco de edema cerebral e antiagregantes apenas são considerados após exclusão de hemorragia. Portanto essa alternativa não descreve o diagnóstico nem o tratamento correto.

Alternativa B: INCORRETA. Para AVE isquêmico agudo a trombólise com alteplase (rtPA) pode ser indicada em janela terapêutica, mas é absolutamente contraindicada diante de hemorragia intracerebral demonstrada na tomografia. No caso descrito, a imagem hiperdensa em putâmen traduz sangue; aplicar trombólise seria catastrófico, aumentando o sangramento. Além disso, o padrão clínico (déficit motor intenso, hipertensão crônica, predomínio braquifacial e localização putaminal) favorece fortemente hemorragia hipertensiva, não isquemia.

Alternativa C: CORRETA. O quadro é compatível com hemorragia intracerebral (sangramento intraparenquimatoso) em topografia putaminal, típico de hipertensão crônica. O manejo inicial ideal é o controle pressórico e estabilização hemodinâmica e neurológica, com admissão em unidade de terapia intensiva ou stroke unit, monitorização neurológica, reversão de anticoagulação se presente, profilaxia de complicações e avaliação neurocirúrgica se houver indicação. Em hematomas pequenos (aqui ~1 cm) e sem sinais de hipertensão intracraniana ou herniação, a abordagem conservadora com controle da pressão arterial (visando redução segura da PAS para cerca de 140 mmHg quando possível) é o melhor caminho. Por isso essa alternativa é a correta.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento “isquêmico — hiper-hidratação e antiagregante” não se aplica ao caso: o paciente tem hemorragia intracerebral comprovada na tomografia, o que torna antiagregantes contraindicados no agudo e a hidratação agressiva desnecessária. Em AVE isquêmico, a terapêutica é baseada em trombólise (se elegível) ou em medidas de suporte e prevenção secundária; já em hemorragia, o foco é controle pressórico, suporte geral e manejo da causa do sangramento.

Resposta: Alternativa C