Dica do autor: O pulo do gato no manejo do infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCEST) é reconhecer que tempo é músculo: a estratégia principal é restaurar o fluxo coronariano o mais rápido possível. A intervenção coronária percutânea (ICP) primária é o padrão-ouro sempre que disponível em tempo hábil, porque revasculariza diretamente a artéria culpada, tem maior taxa de sucesso, menor risco de sangramento intracraniano e melhores desfechos que a trombólise, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico. Quando há choque ou sinais de má perfusão, a indicação de reperfusão é ainda mais urgente — inclusive com evidência de que revascularização imediata reduz mortalidade. Se o paciente estiver em centro sem ICP, a trombólise intrahospitalar é alternativa apenas se a transferência para um centro com ICP não for possível dentro do intervalo recomendado (objetivo de transferir e realizar ICP em até 120 minutos na maioria das diretrizes; objetivo de porta- balão ≤90 minutos quando já chega direto a centro com capacidade). A cirurgia de revascularização (cirurgia de revascularização miocárdica) tem papel em situações específicas — doença multivascular complexa não passível de intervenção percutânea ou em complicações mecânicas do infarto —, mas não é a manobra de escolha emergencial inicial. Testes provocativos de isquemia ou tratamento puramente clínico são inaceitáveis como estratégia inicial na presença de isquemia ativa e instabilidade, porque atrasam a reperfusão e aumentam risco de morte.

Alternativa A: INCORRETA. A trombólise é uma opção quando a ICP primária não pode ser feita em tempo adequado (por exemplo, sem acesso a centro com hemodinâmica e previsão de atraso >120 minutos). Entretanto, em pacientes com choque cardiogênico ou disfunção hemodinâmica importante, a ICP é preferível quando disponível — a trombólise tem menor eficácia em obstruções coronarianas grandes, maior taxa de reperfusão incompleta e risco de sangramento. Assim, quando há possibilidade real de ICP rápida, trombolítico não é a conduta de escolha.

Alternativa B: CORRETA. A intervenção coronária percutânea primária é a conduta indicada em paciente com IAM com indicação de reperfusão e instabilidade hemodinâmica. ICP restaura o fluxo coronariano de forma mais confiável, reduz mortalidade em choque cardiogênico e é preferida sempre que puder ser realizada em tempo hábil (metas de porta‑balão rapidamente cumpridas). Em situações de choque, o procedimento deve focar inicialmente na lesão culpada (estratégia de lesão culpada) para estabilizar o paciente, com possibilidade de revascularização completa em momento posterior se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de revascularização miocárdica é indicada em pacientes com anatomia coronariana complexa (tronco comum, doença multivessel extensa, lesões não passíveis de angioplastia) ou em complicações mecânicas que exijam correção cirúrgica imediata. Porém, na fase aguda com instabilidade, a abordagem inicial é proceder à ICP primária quando possível; a cirurgia primária de rotina não é a escolha imediata e atrasá‑la para organizar cirurgia pode ser deletério.

Alternativa D: INCORRETA. Deixar o paciente só em tratamento clínico e submeter a teste provocativo de isquemia é erro conceitual diante de isquemia ativa e instabilidade: isso posterga a reperfusão, favorece extensão do infarto e aumenta mortalidade. Teste funcional e estratégia conservadora só entram em avaliação quando o quadro não é de alto risco e a janela de reperfusão já passou, o que não é o caso aqui.

Resposta: Alternativa B