Dica do autor: O ponto-chave é saber o que funciona melhor para um cálculo intrapélvico de 1,5 cm e com alta densidade (≈1500 HU), num paciente com válvula mecânica em uso de anticoagulante. Cálculos desse tamanho estão numa zona limítrofe: são frequentemente tratados por ureteroscopia flexível com laser (abordagem endoscópica) ou por litotripsia extracorpórea, dependendo da composição e densidade. A alta densidade radiológica sugere cálculo duro (p.ex. oxalato de cálcio monohidratado ou cistina), pouco responsivo à litotripsia extracorpórea. A nefrolitotripsia percutânea é muito eficaz para pedras maiores e complexas, mas é mais invasiva e com maior risco de sangramento — desvantagem relevante em quem usa anticoagulação e tem prótese valvar. O pulo do gato é escolher uma técnica que permita fragmentação efetiva com baixo risco hemorrágico e possibilidade de manejo seguro da anticoagulação: a ureteroscopia/nefrolitotripsia endoscópica flexível com laser cumpre bem esses requisitos, permite “dust” ou fragmentar e remover os fragmentos, e costuma ser a melhor opção para pedras pélvicas até 2 cm, mesmo quando a pedra é densamente calcificada.

Alternativa A: INCORRETA. O implante de cateter duplo J é uma medida temporária útil para aliviar obstrução e controlar dor/infeção, mas não é tratamento definitivo para cálculo de 1,5 cm. Além disso, no caso apresentado não há hidronefrose significativa, e a stent apenas alivia sintomas; não resolve a litíase. Pode ser usado como complemento pré-procedimento ou quando é necessário postergar intervenção, mas não é a opção definitiva.

Alternativa B: CORRETA. A nefrolitotripsia endoscópica flexível com laser (ou ureteroscopia flexível com laser) é a melhor escolha para um cálculo pélvico de cerca de 1,5 cm, especialmente quando a densidade (≈1500 HU) indica pedra dura. O laser de Holmio permite fragmentar/"dustificar" pedras duras com controle e baixa taxa de sangramento local. É menos invasiva que a via percutânea, tem menor risco de hemorragia e pode ser manejada com cuidado em pacientes anticoagulados após planejamento com a equipe cardiológica/hematológica. Em resumo: boa efetividade para este tamanho e perfil de pedra, com perfil de segurança adequado ao paciente descrito.

Alternativa C: INCORRETA. A nefrolitotomia percutânea (técnica balística ou pneumática) é indicada para pedras volumosas (>2 cm), complexas ou em sistemas coletantes com anomalias. Embora muito eficaz, é mais invasiva e tem risco maior de sangramento e complicações, o que a torna menos apropriada em um paciente em uso de anticoagulante e para uma pedra de apenas 1,5 cm localizada na pelve renal — excesso de agressividade sem benefício claro.

Alternativa D: INCORRETA. A dissolução química por alcalinização da urina funciona apenas para cálculos de ácido úrico (e eventualmente algumas infecções por estruvita em situações específicas), que tipicamente têm baixa densidade na TC. Um cálculo com 1500 HU é compatível com cálculos calcificados (oxalato, fosfato) e não responde à alcalinização. Portanto, essa estratégia não é eficaz nem indicada como tratamento definitivo aqui.

Resposta: Alternativa B