Dica do autor: O reconhecimento de taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica exige conduta imediata e específica, diferente do manejo de taquiarritmias em pacientes estáveis, sendo esse o eixo central da questão.

• Identificação do ritmo: o traçado demonstra taquicardia de complexo QRS alargado, regular, sem ondas P claramente identificáveis precedendo cada complexo, achado compatível com taquicardia ventricular (TV), especialmente relevante em paciente com histórico de infarto do miocárdio prévio, condição que predispõe a circuitos de reentrada em áreas de cicatriz miocárdica.
• Critérios de instabilidade hemodinâmica: a presença de hipotensão (78x50 mmHg), sinais de hipoperfusão periférica (extremidades frias, pulsos filiformes, enchimento capilar prolongado), rebaixamento do sensório ou dor torácica anginosa define instabilidade e determina conduta de urgência, independentemente da etiologia específica da taquiarritmia.
• Conduta na TV instável: diante de taquicardia com pulso e instabilidade hemodinâmica, a conduta indicada é a cardioversão elétrica sincronizada imediata, sincronizada ao complexo QRS para evitar o fenômeno de R sobre T e consequente indução de fibrilação ventricular.
• Diferenciação de condutas: medicações antiarrítmicas (como betabloqueadores) e expansão volêmica isolada não revertem de forma rápida e eficaz a instabilidade hemodinâmica associada à TV, sendo a cardioversão elétrica a medida com maior eficácia e rapidez nesse cenário.

Alternativa A: INCORRETA. O metoprolol não é a conduta indicada em paciente com taquicardia ventricular instável; betabloqueadores podem, inclusive, agravar a hipotensão já presente, retardando a reversão da instabilidade hemodinâmica.

Alternativa B: INCORRETA. A alteplase é um trombolítico indicado no contexto de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST ou embolia pulmonar maciça, não tendo papel no tratamento de taquiarritmias instáveis.

Alternativa C: INCORRETA. A expansão volêmica isolada não corrige a causa da instabilidade hemodinâmica, que é a própria arritmia; embora possa ser medida adjuvante, não substitui a necessidade de reversão imediata do ritmo.

Alternativa D: INCORRETA. O magnésio é indicado principalmente no tratamento de torsades de pointes, uma forma específica de TV polimórfica associada a QT longo, e não representa a conduta padrão para TV monomórfica com instabilidade hemodinâmica.

Alternativa E: CORRETA. Diante de taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, hipoperfusão periférica, sinais de baixo débito), a conduta indicada é a cardioversão elétrica sincronizada imediata, medida mais eficaz para reversão rápida do ritmo e estabilização do paciente.

Resposta: Alternativa E