Dica do autor: Em síncopes de repetição, o grande objetivo é diferenciar síncope cardíaca (arritmia ou disfunção estrutural) de causas neurais ou neurológicas, porque a síncope de origem cardíaca tem maior risco de morte súbita. Um ECG de repouso e exame físico normais não excluem arritmias intermitentes — muitas vezes o evento é episódico e só aparece em monitorização ambulatorial. Paciente em uso crônico de amiodarona merece atenção redobrada para bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares, além de alterações do intervalo QT; por isso, o primeiro passo complementar é escolher um método que capture eventos eletrocardiográficos paroxísticos. O Holter ambulatorial de 24 horas é a ferramenta inicial mais prática quando há síncopes repetidas e suspeita arritmogênica, principalmente se os episódios são relativamente frequentes. Se o Holter for negativo e a suspeita clínica permanecer alta, avança-se para monitorização mais prolongada (monitor de eventos ou gravador subcutâneo). Testes como mesa inclinada, imagens cerebrais ou EEG têm indicação mais específica (síncope vasovagal/ortostática, suspeita de AVC/lesão estrutural ou crise epiléptica, respectivamente) e não são prioridade na investigação inicial de um paciente com risco iatrogênico por antiarrítmico.

Alternativa A: INCORRETA. Angiorressonância (ou angio‑RM) cerebral investiga causas vasculares e malformações ou estenoses intracranianas que cursariam com déficit neurológico focal, cefaleia atípica ou sinais progressivos. Em síncope típica sem déficits neurológicos e com história compatível com arritmia/efeito medicamentoso, esse exame é desnecessário como passo inicial — é caro, pouco sensível para episódios transitórios e não vai captar arritmias que são a principal suspeita aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Tilt‑teste é útil quando se suspeita síncope reflexa (vasovagal ou hipotensão ortostática) — normalmente há história de pródromos como sudorese, náusea, palidez e os eventos ocorrem em pé ou com gatilhos específicos. No idoso em uso de amiodarona, sem relato de pródromos claros e com alto risco de arritmia, o tilt não é prioridade inicial. Ademais, o teste tem sensibilidade/ especificidade limitadas e não avalia causes cardíacas por arritmia.

Alternativa C: INCORRETA. Eletroencefalograma é indicado quando há dúvida entre síncope e crise epiléptica — sinais sugestivos seriam mialgias de mordida de língua, convulsões tônico‑clônicas prolongadas, confusão pós‑evento duradoura ou história prévia de epilepsia. Na ausência desses achados e com uso de antiarrítmico que pode causar eventos cardíacos, o EEG não é o exame inicial mais apropriado para explicar síncopes recorrentes.

Alternativa D: CORRETA. Holter 24 horas é a escolha inicial prática para capturar arritmias intermitentes em pacientes com síncope, especialmente quando há uso de medicação antiarrítmica que pode induzir bradicardia ou bloqueios. Mesmo com ECG de repouso normal, um Holter pode demonstrar pausas, bloqueios AV, bradicardia sinusal marcada ou episódios de taquicardia que expliquem as síncopes. Se o Holter não identificar o evento e as síncopes forem esporádicas, a investigação deve progredir para monitorização prolongada (evento loop ou registrador implantável) ou avaliação eletrofisiológica conforme o contexto.

Alternativa E: INCORRETA. (caso haja quinta alternativa) — Não aplicável aqui, pois as opções já foram discutidas. Se a quinta alternativa for outra opção diagnóstica não listada como correta, em termos gerais ela não substitui o Holter inicial quando a suspeita é arritmia iatrogênica por amiodarona.

Resposta: Alternativa D