Dica do autor: Numa suspeita clínica de perfuração visceral — quadro agudo, dor súbita e intensa no epigastro, sinais de irritação peritoneal e instabilidade hemodinâmica — o objetivo é confirmar rapidamente a presença de pneumoperitônio e orientar a conduta inicial. O pulo do gato é escolher um exame que seja rápido, disponível à beira do leito e sensível o suficiente para detectar ar livre sob o diafragma. A radiografia simples de tórax em ortostase (ou abdome em posição lateral esquerda quando o paciente não fica em pé) é o exame inicial clássico: mostra ar subdiafragmático na maioria dos casos de perfuração de víscera oca, tem logística simples e não exige contraste. Se o raio‑X for inconclusivo e o paciente estiver hemodinamicamente estável, a tomografia de abdome com contraste é o passo seguinte por sua maior sensibilidade e capacidade de localizar o sítio da perforação e avaliar coleções/linhas de gás. Em resumo: primeiro exame rápido para confirmar pneumoperitônio = radiografia; depois, se necessário e seguro, tomografia para detalhar.

Alternativa A: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta não é o exame de escolha inicial quando se suspeita de perfuração com peritonite aguda. Além de ser relativamente demorada e exigir preparo e sedação, a endoscopia pode piorar a situação por insuflar ar, aumentar o pneumoperitônio e há risco de extravasamento acentuado. Endoscopia serve para diagnóstico e tratamento em úlceras sem perfuração franca ou para controle de hemorragia, mas num abdome agudo perfurativo ela é contraindicada como primeiro passo.

Alternativa B: CORRETA. A radiografia simples de tórax e abdome é o exame inicial indicado: é rápida, disponível e sensível para detectar ar livre subdiafragmático quando o paciente está em posição ortostática. Em pacientes que não toleram ficar de pé, a radiografia em decúbito lateral esquerdo ou abdome em decúbito dorsal com técnica específica pode também demonstrar ar entre o fígado e a parede abdominal. É o exame que guia a suspeita diagnóstica imediata e orienta a necessidade de cirurgia de emergência, sobretudo em pacientes instáveis.

Alternativa C: INCORRETA. A seriografia esôfago‑estômago‑duodenal com contraste não é indicada como primeiro exame em suspeita de perfuração aguda com peritonite. Além de demorar, pode atrasar a cirurgia e, dependendo do contraste usado, haver risco de irritação peritoneal. Hoje em dia essa técnica é pouco utilizada na fase aguda: prefere‑se radiografia simples para detecção de ar livre e tomografia se for preciso localizar e planificar a intervenção.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia computadorizada de abdome é muito sensível e excelente para localizar o sítio da perfuração, avaliar extensão do processo inflamatório e complicações, sendo o exame de escolha em casos com diagnóstico incerto e quando o paciente está estável. Porém, na emergência com suspeita clara de perfuração e sinais de instabilidade, a TC não deve atrasar a decisão cirúrgica inicial — o raio‑X é mais rápido e mais apropriado como exame inicial.

Alternativa E: INCORRETA. A ultrassonografia abdominal é útil para avaliar líquido livre, coleções e órgãos sólidos, mas é pouco sensível para detecção de ar livre intraperitoneal e muito dependente do operador. Não substitui a radiografia simples na busca inicial por pneumoperitônio em pacientes com suspeita de perfuração de víscera oca.

Resposta: Alternativa B