Dica do autor: O caso bate com sepse associada à erisipela: febre, taquicardia, taquipneia, leucocitose, queda da diurese e sinais de hipoperfusão (PA baixa, desidratação). O pulo do gato no manejo inicial é restaurar perfusão e reverter a hipóxia tecidual o mais rápido possível. Isso se faz basicamente com reposição volêmica vigorosa com cristaloides (meta prática: cerca de 30 mL/kg nas primeiras horas), monitorando resposta clínica (pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão periférica, débito urinário) e parâmetros hemodinâmicos quando disponíveis. Bicarbonato só entra na jogada em acidose muito grave (pH < ~7,15) ou indicação específica; transfusão tem limiar estrito (Hb < 7 g/dL na maioria dos pacientes sépticos) e vasopressores — noradrenalina como droga de escolha — são para quando, mesmo após reposição adequada de volemia, a MAP permanece < 65 mmHg. Intubação/endotraqueal é necessária se houver insuficiência respiratória, comprometimento das vias aéreas ou necessidade de controle ventilatório, não simplesmente por acidose metabólica compensada com pCO2 baixo. Fique ligado: medir resposta ao volume com sinais clínicos e, se possível, com medidas dinâmicas (variações de pressão arterial/volume sistólico, teste de elevação passiva de membro) é mais útil que depender só de um número isolado.

Alternativa A: INCORRETA. Noradrenalina é a primeira escolha de vasopressor na sepse refratária, mas não deve ser a medida inicial em doses elevadas antes da reposição volêmica adequada. Dar vasopressor em altas doses de cara pode agravar isquemia periférica e mascarar hipovolemia. A conduta correta é iniciar fluidos e, se a pressão arterial não se recuperar (MAP < 65 mmHg) após reposição adequada, iniciar noradrenalina na dose necessária para manter perfusão.

Alternativa B: CORRETA. Hidratação venosa vigorosa é a atitude inicial mais apropriada: o objetivo é restaurar volemia e perfusão renal/tecidual. Em termos práticos, usa-se cristaloide (soro fisiológico ou Ringer lactato) em bolus, com meta de ~30 mL/kg nas primeiras horas, acompanhando resposta por PA, FC, débito urinário (>0,5 mL/kg/h), perfusão periférica e, quando disponível, parâmetros hemodinâmicos (incluindo CVP ou medidas dinâmicas). No enunciado há sinais claros de hipovolemia e hipoperfusão (redução do volume urinário, PA 90/60, acidose metabólica leve), então priorizar reposição volêmica é o caminho certo.

Alternativa C: INCORRETA. Hemotransfusão para corrigir hemoglobina para 12% (g/dL) não é indicada de rotina. Em sepse, o limiar usual para transfusão é Hb < 7 g/dL, salvo exceções (isquemia coronariana ativa, sangramento, anemia severa com sintomas). Neste paciente Hb = 10 g/dL — transfundir só para chegar a 12 g/dL expõe a riscos e não melhora desfechos.

Alternativa D: INCORRETA. Correção da acidose com bicarbonato endovenoso não é a primeira medida para pH = 7,28. A prioridade é tratar a causa (hipoperfusão/sepse) com líquidos e restauração da perfusão; bicarbonato é reservado para acidose metabólica muito grave (pH abaixo de ~7,15) ou condições específicas. Além disso, dar bicarbonato sem corrigir perfusão pode piorar a oxigenação tecidual e causar outros efeitos adversos.

Alternativa E: INCORRETA. Intubação orotraqueal e ventilação mecânica não são indicadas de imediato: a gasometria mostra pO2 adequada (~92 mmHg) e um pCO2 baixo por hiperventilação compensatória; não há insuficiência respiratória evidente nem indicação de proteção de vias aéreas. Intubar alguém hipotenso pode até piorar a pressão arterial por efeitos do sedativo e da ventilação positiva, então só se procede se houver falha ventilatória, risco de vias aéreas ou necessidade clara de suporte ventilatório.

Resposta: Alternativa B