Dica do autor: Em cefaleias, o pulo do gato é separar cefaleia primária de secundária: histórico, idade de início, padrão temporal, sinais de alarme e exame de fundo de olho ajudam demais. Paciente de 57 anos com hipertensão crônica e alteração de fundo de olho (mesmo que não tenha papiledema) já coloca na lista de suspeita as alterações vasculares hipertensivas. Cefaleia relacionada à hipertensão costuma ocorrer em contexto de pressão arterial elevada sustentada ou picos hipertensivos e pode vir acompanhada de sintomas vagos como náuseas e tontura; o exame oftalmoscópico pode mostrar sinais de retinopatia hipertensiva (estreitamento arteriolar, cruzamento A/V, exsudatos, hemorragias nos graus mais avançados) sem necessidade de neurite ou atrofia. Já as cefaleias primárias — migrânea, hemicrania contínua e cefaleia tensional — têm características típicas: enxaqueca geralmente começa mais jovem, episódios duram de 4 a 72 horas quando não tratados e traz fotofobia/fonofobia e náuseas; hemicrania contínua é unilateral e diária, com dor contínua e resposta absoluta à indometacina; cefaleia tensional tem dor em aperto, bilateral, com sintomas autonômicos mínimos. Além disso, agentes vasoconstritores (triptanos) são contraindicados ou perigosos em pacientes com HAS não controlada. No fim das contas: em paciente hipertenso com alteração fundoscópica, sempre lembrar de otimizar o controle pressórico e excluir hipertensão maligna/urgência hipertensiva antes de rotular como primária.

Alternativa A: CORRETA. A presença de hipertensão conhecida e alteração no fundo de olho (mesmo sem papiledema) sugere acometimento vascular relacionado à pressão arterial. O quadro de dor pulsátil pode confundir com enxaqueca, mas a idade, o histórico de HAS e o achado oftalmoscópico pesam a favor de cefaleia secundária à hipertensão. Conduta adequada é avaliar e tratar a pressão arterial — medir em repouso, verificar se há sinais de emergência/lesão de órgão-alvo, ajustar anti-hipertensivo e acompanhar; só depois, se permanecer cefaleia isolada, investigar outras causas.

Alternativa B: INCORRETA. O quadro tem elementos de migrânea (fotofobia, fonofobia, náuseas, dor latejante unilateral), mas migrânea tipicamente inicia em idade mais jovem e os episódios, quando não tratados, costumam durar entre 4 e 72 horas — aqui as crises têm 1–2 horas ou episódios por dias seguidos. Mais importante: triptanos são vasoconstritores e não são a escolha segura em paciente com hipertensão não controlada; prescrever triptano sem antes garantir bom controle pressórico pode ser arriscado.

Alternativa C: INCORRETA. Hemicrania contínua é uma cefaleia unilateral e diária, com dor contínua e exacerbações, e caracteriza-se por resposta rápida e completa à indometacina. No caso descrito a dor é episódica (1–2 horas), não contínua ao longo do dia, portanto a apresentação não bate com hemicrania contínua; além disso, a presença de HAS e alteração de fundo sugerem causa secundária vascular.

Alternativa D: INCORRETA. Cefaleia tensional, mesmo na forma crônica, costuma ser bilateral, em aperto/pressão e sem náuseas intensas ou fotofobia/fonofobia marcantes (podem ocorrer, mas geralmente não ao nível da migrânea). Amitriptilina é usada para prevenção em cefaleia tensional crônica, mas o perfil do paciente (HAS, alteração de fundo de olho) não favorece essa hipótese como primeira escolha diagnóstica/terapêutica.

Resposta: Alternativa A