Dica do autor: Na prática, o que define a conduta imediata em uma parada hemodinâmica por bloqueio átrio-ventricular é o quadro clínico: alteração do nível de consciência, hipotensão grave e comprometimento do débito cardíaco. No infarto inferior, os bloqueios atrioventriculares podem ser por mecanismo nodal (mais resposta a atropina) ou por lesão mais distal do sistema de condução (infranodal), que normalmente não responde a drogas colinérgicas. Quando o paciente está instável — confuso, com pressão arterial muito baixa e evidência de bloqueio AV total — não dá pra perder tempo: o pulo do gato é garantir ritmo e perfusão imediatamente. O marca-passo transcutâneo é a medida de emergência mais rápida para restabelecer frequência e perfusão enquanto se organiza uma via mais definitiva (marca-passo transvenoso) e as medidas de reperfusão coronariana. Fique ligado: drogas vasoativas ou atropina podem ser tentadas em instabilidade leve ou em bloqueios vagais, mas em choque profundo elas atrasam o tratamento definitivo. Nitroglicerina e outros vasodilatadores estão contraindicados na hipotensão severa.

Alternativa A: INCORRETA. O cateterismo coronariano é essencial e será provavelmente necessário para reperfusão em um IAM com supradesnivelamento de ST, mas não é a primeira medida quando o paciente está em colapso hemodinâmico por bloqueio AV total. Antes de levar ao hemodinâmico é mandatório estabilizar o ritmo e a pressão — ou seja, pacear imediatamente e só então, com ritmo e pressão razoáveis, direcionar para reperfusão.

Alternativa B: CORRETA. Marca-passo externo transcutâneo. É a conduta de emergência ideal diante de bloqueio AV completo com hipotensão grave e comprometimento neurológico. É rápida, disponível no pronto-socorro e restaura frequência e perfusão enquanto se prepara marca-passo transvenoso ou se organiza a revascularização definitiva. No cenário descrito, esta é a medida que salva tempo e vida.

Alternativa C: INCORRETA. Atropina 0,25 mg IV é uma dose pequena (a dose inicial recomendada costuma ser 0,5 mg) e, ainda assim, pode não surtir efeito em bloqueios infranodais ou em bloqueio AV completo. Além disso, dado o estado de choque arterial grave e confusão, confiar apenas em atropina atrasaria a intervenção necessária. Atropina pode ser tentada rapidamente quando há suspeita de componente vagal, mas não é suficiente como única medida aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Dobutamina aumenta contratilidade e pode elevar débito em alguns cenários, mas não corrige um bloqueio AV total e pode até aumentar isquemia miocárdica por aumento do consumo de oxigênio. Em um paciente com colapso por bradiarritmia completa, o foco é restabelecer ritmo — não apenas dar inotrópico.

Alternativa E: INCORRETA. Nitroglicerina é vasodilatadora e reduz pré-carga; é contrainidcada em pacientes com hipotensão significativa (PA = 50 x 30 mmHg aqui). Além disso, não resolve bloqueio AV e só pioraria a perfusão coronariana e sistêmica neste momento.

Resposta: Alternativa B