Dica do autor: Esse caso é um clássico de infarto inferior com comprometimento do ventrículo direito. O pulo do gato é reconhecer que o ventrículo direito é dependente de pré-carga: quando ele sofre isquemia, perde a capacidade de bombear sangue para frente e o paciente fica hipotenso, com pulso fino e, muitas vezes, veias jugulares cheias. No ECG, além das derivações inferiores (D2, D3, aVF) com supra de ST, a presença de supradesnível em derivações direitas (V3R, V4R — especialmente V4R) confirma a participação do ventrículo direito; isso muda o manejo inicial. O objetivo imediato é revascularizar o quanto antes (preferencialmente PCI nas primeiras 12 horas) e manter a pré-carga adequada com expansão volêmica cautelosa para restaurar débito. Atenção: nitratos e bloqueadores beta, que fazem parte do tratamento padrão do IAM em muitos cenários, podem precipitar piora hemodinâmica quando há infarto de VD e pressão arterial baixa — são contraindicados até estabilização e confirmação do desempenho ventricular. Ácido acetilsalicílico e anticoagulação seguem indicados para IAM com supra, e oxigênio só se houver dessaturação ou desconforto respiratório importante.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que é um provável infarto do ventrículo direito está em linha com o quadro clínico e o ECG apresentados. Hipotensão associada a supra de ST em D2, D3 e aVF com envolvimento das derivações direitas (V3R/V4R) é fortemente sugestiva de lesão do ramo direito (RCA) com comprometimento do VD. Portanto, essa alternativa é compatível com o caso e não é a que se busca como “não compatível”.

Alternativa B: INCORRETA. É fundamental lembrar das derivações direitas ao avaliar um infarto inferior: V4R (e V3R) é a principal para diagnosticar infarto de VD. A prevalência varia, mas em série clínicas uma proporção importante (ordem de dezenas de porcentagem) dos IAM inferiores apresentam comprometimento do VD. Logo, essa alternativa também é compatível com o quadro.

Alternativa C: INCORRETA. A reposição volêmica é, de fato, uma das medidas cruciais quando há infarto de VD com hipotensão: pequenos bolus de cristaloide (por exemplo, 250–500 mL) podem aumentar a pré-carga e melhorar o débito cardíaco. Há que se ter cuidado se houver sinal de congestão pulmonar ou falha ventricular esquerda associada; na dúvida, monitorizar resposta clínica e hemodinâmica. Assim, essa conduta é compatível com o caso.

Alternativa D: INCORRETA. Revascularização rápida é obrigatória em IAM com supra de ST: se o serviço dispõe de hemodinâmica, encaminhar para angioplastia primária nas primeiras 12 horas (idealmente o quanto antes) é a medida definidora que reduz mortalidade e preserva miocárdio. O vaso culpado em infarto inferior com supradesnível direito é, com frequência, a artéria coronária direita. Portanto, essa alternativa também é compatível.

Alternativa E: CORRETA. Essa alternativa é a que NÃO é compatível com o quadro. Embora AAS e anticoagulação sejam indicados no IAM com supra, os nitratos e os betabloqueadores são potencialmente perigosos em infarto de VD associado a hipotensão: nitratos reduzem a pré-carga e podem precipitar colapso circulatório; betabloqueadores podem agravar bradicardia e queda do débito. Além disso, oxigênio não é rotineiramente indicado a todos os pacientes — deve ser usado se houver hipoxemia (SpO2 < 90%) ou desconforto respiratório. Portanto, iniciar “o tratamento padrão” completo incluindo nitrato e betabloqueador em um paciente hipotenso com suspeita de infarto de VD não é compatível e pode ser prejudicial.

Resposta: Alternativa E