Dica do autor: O termo Síndrome Coronariana Aguda (SCA) engloba um espectro que vai desde angina instável até infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. O pulo do gato na prática clínica é reconhecer a dinâmica dos sintomas (dor nova ou em piora, dor em repouso, maior intensidade/duração) associada à presença de fatores de risco e a alterações eletrocardiográficas para estratificar risco e iniciar condutas: monitorização, oxigênio se dessaturado, anti-isquêmicos (nitrato, betabloqueador se não houver contraindicação), antiplaquetários e anticoagulação conforme o fenótipo (STEMI versus NSTE-ACS) e risco. O ECG é exame obrigatório e, muitas vezes, orientador imediato — ele define o diagnóstico de infarto com supra de ST e indica estratégia reperfusiva emergente. Já nos casos de NSTE-ACS (sem supra de ST) a diferenciação entre angina instável e infarto sem supra-de-ST depende de marcadores de necrose miocárdica (troponina) e da evolução clínica. A avaliação de risco (por exemplo, escore GRACE/TIMI) com dados clínicos, ECG e troponina determina se o paciente é de alto risco e precisa de estratégia invasiva precoce. Exames de imagem (ecocardiograma) têm papel complementar: detectar complicações, avaliar função ventricular e causas alternativas, mas não substituem a estratificação inicial nem guiam sozinhos toda terapêutica imediata. Sinais físicos como 4ª bulha (S4) indicam um ventrículo rígido/hipertrofiado e são achados de contexto, não específicos para diferenciar angina instável de infarto.

Alternativa A: INCORRETA. Embora história e ECG sejam essenciais e frequentemente suficientes para acionar condutas iniciais (monitorização, oxigênio se hipoxemia, analgesia, antiisquêmicos e considerar antiplaquetários), não são suficientes para o diagnóstico definitivo entre angina instável e infarto sem supradesnivelamento — para isso precisamos dos marcadores cardíacos (troponinas). Além disso, o ECG sem supradesnivelamento não exclui necrose miocárdica. Portanto, afirmar que apenas história e ECG bastam para diagnóstico definitivo e conduta terapêutica completa é exagero.

Alternativa B: INCORRETA. A narrativa aponta para um paciente com dor ao esforço prévia que passou a apresentar dor em repouso e episódios de maior intensidade: é justamente a evolução típica de angina estável que pode descompensar para SCA. Porém a alternativa afirma que a descrição é compatível com angina estável com evolução para SCA — a frase em si está imprecisa, pois no momento atual o quadro já se apresenta como SCA (critérios clínicos + alterações eletrocardiográficas), não apenas uma angina estável “evoluindo”. Assim, embora a história cronológica faça sentido, a alternativa é incompleta e induz a leitura errada do estado atual do paciente.

Alternativa C: CORRETA. A descrição clínica (dor de esforço prévia, recente aumento da frequência/intensidade, dor intensa em repouso com sintomas vegetativos) é compatível com angina instável/NSTE-ACS. A presença de fatores de risco importantes, dor em repouso recente e alterações eletrocardiográficas dinâmicas (presumindo-se mudança isquêmica no traçado apresentado) colocam o paciente em grupo de maior risco para eventos adversos na fase intra-hospitalar. Na prática, isso determina estratificação para abordagem invasiva precoce e terapêutica anti-isquêmica e antitrombótica já na admissão. Ou seja: clinicamente trata-se de SCA sem supra, com alto risco — alternativa que melhor descreve o cenário.

Alternativa D: INCORRETA. O ecocardiograma é útil e deve ser realizado quando há dúvida diagnóstica, para avaliar função ventricular, alterações de contratilidade regional ou complicações, mas não é obrigatório para definir o diagnóstico inicial de SCA nem para orientar as medidas terapêuticas imediatas (que se baseiam em história, exame, ECG e troponina). Em resumo: eco é complementar, não mandatório para a decisão terapêutica inicial.

Alternativa E: INCORRETA. A 4ª bulha (S4) está associada a um ventrículo rígido, comum em hipertrofia ventricular e em situações de alta resistência ao enchimento (hipertensão crônica, doença isquêmica crônica). Não é um marcador confiável para diferenciar angina instável de infarto agudo; sua presença apenas sinaliza alteração da complacência ventricular, sem especificidade diagnóstica para o tipo de SCA.

Resposta: Alternativa C