Dica do autor: O pulo do gato é identificar o quadro clássico de hemorragia subaracnoide (cefaleia súbita, intensa, rigidez de nuca) associado à paralisia do III par craniano com acometimento pupilar. As fibras parassimpáticas que comandam a constrição pupilar correm na porção periférica do III par; por isso, compressões externas (geralmente por aneurismas) levam à midríase e à perda do reflexo fotomotor, enquanto lesões isquêmicas vasculares tendem a poupar a pupila. A artéria comunicante posterior, no terço proximal da sua junção com a carótida, é um sítio clássico de aneurisma que pode tanto romper, causando hemorragia meníngea, quanto comprimir diretamente o nervo oculomotor em seu trajeto subaracnóideo, explicando a combinação de cefaleia súbita + rigidez de nuca + III par com pupila dilatada. Em resumo: pensa-se em hemorragia meníngea por rompimento de aneurisma da comunicante posterior com topografia subaracnóidea/juxtacerebral, comprimindo o III par na sua porção extracerebral.

Alternativa A: INCORRETA. "Neuropatia aguda no nervo oculomotor" descreve um acometimento isolado do III par, frequentemente por isquemia microvascular (diabetes, hipertensão). Nesses casos o grande sinal é a pupila poupada — porque a isquemia atinge fibras centrais motoras e poupa as fibras periféricas parassimpáticas. Além disso, não explica a cefaleia súbita intensa nem a rigidez de nuca (sinais de irritação meníngea). Portanto não casa com o quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Trombose do seio cavernoso costuma causar um quadro mais polifocal: paresias múltiplas (III, IV, V1/V2, VI), oftalmoplegia marcada, proptose, quemoses e sinais de congestão venosa orbital. Frequentemente há sinais infecciosos ou foco séptico. Aqui temos um III par isolado com midríase e sinais de hemorragia meníngea, sem os achados orbitários típicos da trombose cavernosa, logo é improvável.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia mesencefálica (intrínseca do tronco cerebral) pode cursar com comprometimento do III par, mas geralmente associa depressão do nível de consciência, sinais longos (hemiparesia, alteração do tônus), alterações respiratórias e um quadro mais grave e difuso do que o descrito. Além disso, a presença de rigidez de nuca e cefaleia subita apontam mais para subaracnoide do que para hematoma intrínseco do mesencéfalo.

Alternativa D: INCORRETA. Hemorragia meníngea por aneurisma da artéria basilar causa subaracnoide também, porém a topografia é diferente: aneurismas basilares tendem a produzir sinais variáveis do tronco e podem comprometer pares cranianos superiores, mas o achado clássico de III par isolado com midríase e cefaleia intensa é muito mais sugestivo de aneurisma da comunicante posterior. Em suma: ambas as alternativas D e E descrevem SAH, mas a localização anatômica favorece a comunicante posterior para o padrão pupilar isolado.

Alternativa E: CORRETA. Hemorragia meníngea por aneurisma da artéria comunicante posterior explica perfeitamente o conjunto: cefaleia súbita e intensa ("cefaleia em trovoada"), rigidez de nuca por irritação meníngea e paralisia do III par com ptose e midríase à direita — resultado da compressão das fibras parassimpáticas periféricas do nervo pelo aneurisma ou pela própria hemorragia subaracnoide. O reflexo fotomotor ausente no lado direito e preservado no esquerdo reforça acometimento pupilar ipsilateral. Topograficamente, o problema está na cisterna subaracnóidea próxima à junção comunicante posterior–carótida, onde o aneurisma pode romper (provocando SAH) e/ou comprimir o III par em seu trajeto extracerebral.

Resposta: Alternativa E