Dica do autor: A anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 tem um mecanismo bem característico: a vitamina B12 é absorvida no íleo terminal após se ligar ao fator intrínseco produzido pelas células parietais gástricas. Qualquer processo que comprometa o íleo terminal — inflamação crônica, ressecção cirúrgica, sobrecrescimento bacteriano ou má absorção — reduz a captação da vitamina. No laboratório, a deficiência de B12 costuma mostrar macrocitose com neutrófilos hipersegmentados, níveis baixos de B12 sérica e aumento de metilmalonato e homocisteína (o metilmalonato é mais específico para B12). Clinicamente, além da anemia, fique ligado nas alterações neurológicas (parestesias, ataxia, déficit de propriocepção) que ajudam a diferenciar da deficiência de folato. O pulo do gato para a prova é “bater o olho” no local da absorção: doenças do íleo terminal (como a Doença de Crohn) e ressecções ileais são causas clássicas de deficiência de B12.

Alternativa A: INCORRETA. A doença renal crônica causa principalmente anemia por deficiência de eritropoietina (anemia da doença crônica/insuficiência renal), tipicamente normocítica e normocrômica. Pode haver macrocitose em alguns contextos, mas não é a explicação clássica para anemia megaloblástica por deficiência de B12. Portanto, não é a causa mais provável nesse caso.

Alternativa B: INCORRETA. A retocolite ulcerativa acomete basicamente o cólon e o reto, sem afetar o íleo terminal responsável pela absorção da vitamina B12. Assim, por si só, raramente provoca deficiência de B12; alterações nutricionais ou tratamento medicamentoso podem causar outros distúrbios (ex.: deficiência de folato), mas não a típica megaloblástica por má absorção ileal.

Alternativa C: INCORRETA. A artrite reumatoide está associada principalmente à anemia da inflamação crônica (hiporresponsiva à eritropoietina) e não à deficiência de vitamina B12. Além disso, alguns tratamentos (metotrexato) podem levar a deficiência de folato e alterações hematológicas, mas isso é diferente da clássica anemia megaloblástica por falta de B12.

Alternativa D: CORRETA. A Doença de Crohn frequentemente envolve o íleo terminal, local fundamental para a absorção da vitamina B12. Inflamação crônica, ulcerações ou ressecções desse segmento levam a má absorção de B12 e, consequentemente, à anemia megaloblástica. Além disso, pacientes com Crohn podem ter má ingestão e sobrecrescimento bacteriano que também contribuem para a deficiência. Por isso, entre as opções dadas, é a causa mais compatível com anemia por carência de B12.

Alternativa E: INCORRETA. O hipertireoidismo pode causar alterações no volume corpuscular médio (MCV) em alguns pacientes e, raramente, macrocitose, mas não é uma causa típica de deficiência de vitamina B12. Sinais e sintomas sistêmicos do hipertireoidismo diferem daqueles esperados na deficiência de B12, e a relação etiológica direta não se sustenta para explicar anemia megaloblástica por falta de B12.

Resposta: Alternativa D