Dica do autor: Esse caso tem aquele conjunto clássico que, quando a gente bate o olho, já fica com a pulga atrás da orelha para tuberculose renal: sintomas constitucionais subagudos (febrícula vespertina, anorexia, perda de peso), exame de urina com piúria microscópica e hematúria, mas sem bactérias no exame — a chamada "piúria estéril" — e imagens renais mostrando calcificações. A tuberculose do trato urinário é, na maioria das vezes, secundária a foco pulmonar prévio ou simultâneo; a Mycobacterium tuberculosis produz lesões granulomatosas que podem cavitar e calcificar, levando a cicatrizes e calcificações no parênquima ou em vias excretoras. O pulo do gato é lembrar que germes típicos não aparecem nas culturas urinárias rotineiras e que a confirmação depende de pesquisa de BK (ex.: baciloscopia e cultura de urina para micobactéria, ou técnicas moleculares) e de imagem específica (uro-TC/urografia excretora mostrando cavitações, encurtamento do sistema coletor, calicectasias, ou calcificações). No manejo, além do tratamento específico com esquema antituberculoso, é preciso rastrear foco pulmonar e investigar resistência, pois é doença que tem implicações terapêuticas e de saúde pública.

Alternativa A: INCORRETA. Amiloidose renal geralmente se manifesta com síndrome nefrótica (proteinúria maciça, edema hipoproteinemia) mais do que com piúria e hematúria microscópica isoladas. Embora possa haver perda de peso e acometimento sistêmico, não é típica a associação de piúria estéril e calcificações focais no parênquima renal. A amiloidose não produz as lesões caseosas calcificadas características de tuberculose nem costuma cursar com febre vespertina e dados sugestivos de infecção crônica focal.

Alternativa B: INCORRETA. Infecção urinária por anaeróbios é rara e, quando ocorre, costuma estar associada a situações específicas (abscessos, doença isquêmica, procedimentos, obstrução importante). Habitualmente as culturas rotineiras podem falhar em isolar anaeróbios, mas o quadro clínico costuma ser mais agudo/severo, com supuração/abscesso, dor lombar localizada e sinais sistêmicos frankos, e a imagem mostraria coleções ou sinais de abscesso mais do que calcificações parenquimatosas. A combinação de febre vespertina subaguda, emagrecimento crônico, piúria estéril e calcificações é muito mais sugestiva de micobactéria do que de anaeróbios.

Alternativa C: CORRETA. Tuberculose renal é a hipótese principal. Explanação: TB urinária causa piúria estéril por destruição granulomatosa e obstrução do trato urinário; hematúria pode ocorrer por lesão mucosa e cavitação. Calcificações no parênquima ou no sistema coletor são achados clássicos em fases crônicas (lesões calcificadas residuais). O contexto epidemiológico (adulto com histórico de consumo de álcool pesado — marcador de maior vulnerabilidade social e risco de TB, perda de peso, febre vespertina) reforça. O caminho diagnóstico é pesquisar bacilos em várias amostras de urina (preferencialmente amostras matinais em dias consecutivos), cultura para micobactéria e métodos moleculares, além de imagem complementar (TC urológica ou urografia) e pesquisa de foco pulmonar.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma de células renais pode cursar com perda de peso, febre e hematúria microscópica ou macroscópica, mas raramente provoca piúria estéril; a presença de piúria sugere processo inflamatório/infeccioso. Além disso, calcificações parenquimatosas difusas não são achado típico de carcinoma renal — quando presentes, calcificações intratumorais existem, porém a imagem e a clínica costumam revelar massa renal bem definida em exames de imagem, e a história de febre vespertina e emagrecimento progressivo com piúria estéril casa muito mais com TB.

Resposta: Alternativa C