Dica do autor: Quando você vê uma trombose venosa profunda proximal em paciente hemodinamicamente estável e com função renal preservada, o pulo do gato é reconhecer que hoje a primeira linha é o anticoagulante oral direto (DOAC) na maioria dos casos, por permitir início rápido do tratamento sem necessidade de terapia injetável inicial. Para o rivaroxabana existe uma fase intensiva (dose dupla) por três semanas, seguida da dose única diária para manutenção; já a apixabana tem regime de ataque diferente (dose maior nas primeiras 1–2 semanas). Enoxaparina em dose fixa baixa (40 mg/dia) é dose profilática, não terapêutica — para tratar TVP precisa-se de dose ponderada (1 mg/kg a cada 12 h ou 1,5 mg/kg/dia). A varfarina exige ponte com anticoagulação plena (LMWH) até INR terapêutico e é opção quando DOACs são contraindicados (gestação, síndrome do antifosfolipídico de alto risco, interação medicamentosa significativa, insuficiência renal grave), mas não é mais a escolha de primeira linha na maioria dos adultos com TVP aguda.

Alternativa A: CORRETA. Rivaroxabana 15 mg via oral a cada 12 horas por 21 dias, seguida de 20 mg uma vez ao dia é o esquema aprovado e amplamente usado para tratamento inicial de TVP proximal em pacientes com função renal preservada. É tratamento oral direto, sem necessidade de heparina subcutânea inicial, com eficácia e segurança comparáveis (ou superiores em alguns desfechos) às estratégias com heparina seguida de anticoagulante oral vitamin K. Para esse paciente estável e sem contraindicações, é a melhor escolha inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Apixabana 5 mg via oral a cada 12 horas desde o início está incorreto quanto ao esquema inicial: o protocolo de ataque da apixabana para TVP/EP prevê 10 mg duas vezes ao dia pelos 7 primeiros dias, seguido de 5 mg duas vezes ao dia para manutenção. Começar direto com 5 mg BID subestima a fase inicial de carga e pode deixar o paciente insuficientemente anticoagulado nos dias críticos.

Alternativa C: INCORRETA. Enoxaparina 40 mg subcutânea uma vez ao dia é dose profilática (prevenção) e não terapêutica para TVP. O tratamento pleno com enoxaparina exige dose ponderada — geralmente 1 mg/kg subcutânea a cada 12 horas (ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia em alguns esquemas) — e não a dose fixa de 40 mg/dia. Portanto essa alternativa não trata adequadamente a trombose.

Alternativa D: INCORRETA. Varfarina 5 mg via oral associada a Enoxaparina 1 mg/kg subcutânea a cada 12 horas até atingir INR terapêutico descreve uma estratégia válida historicamente (ponte com heparina plena até INR 2–3 por 24 horas), mas não é a conduta medicamentosa inicial mais adequada para esse paciente hoje, quando os DOACs orais (como o esquema de rivaroxabana citado na alternativa A) são preferidos na maioria dos casos. A opção com varfarina continua indicada em situações específicas (gestação, síndrome antifosfolipídica de alto risco, interação medicamentosa significativa ou insuficiência renal grave), que não se aplicam ao paciente descrito.

Resposta: Alternativa A