Dica do autor: O tratamento farmacológico da obesidade é indicado quando intervenções de estilo de vida (dieta, atividade física e mudanças comportamentais) falham após 3-6 meses em pacientes com IMC ≥30 kg/m² ou IMC ≥27 kg/m² com comorbidades relacionadas ao excesso de peso (dor articular incapacitante, esteatose hepática, hipertensão, apneia, DM2, etc.). Hoje o pulo do gato é usar medicamentos que agem no apetite e no controle da saciedade: os agonistas do receptor de GLP-1 (como semaglutida) e os agonistas dual GLP-1/GIP mostraram as maiores reduções ponderais consistentes em ensaios controlados, além de melhora do risco cardiometabólico e de marcadores de esteatose hepática. Esses fármacos devem sempre ser associados às mudanças de estilo de vida, monitorados para efeitos adversos gastrointestinais e avaliados quanto a contraindicações (história pessoal/familiar de carcinoma medular da tireoide, síndromes MEN, pancreatite, avaliação cardiovascular quando há risco aumentado). Outras drogas (orlistat, naltrexona–bupropiona, etc.) têm indicação em cenários específicos, mas, atualmente, para um paciente com IMC 36 e com comorbidades que limitam função, iniciar um agonista de GLP-1 junto à mudança de estilo de vida é a opção de primeira linha farmacológica na maioria dos casos.

Alternativa A: INCORRETA. A sibutramina não é a primeira escolha: apresenta risco cardiovascular (eleva pressão arterial e frequência cardíaca) e foi retirada ou teve uso severamente restringido em muitos países por eventos cardiovasculares adversos. Além disso, sua eficácia é modesta a médio prazo e o perfil de segurança a torna pouco atraente em pacientes com comorbidades metabólicas. Portanto, prescrever sibutramina como primeira opção nesse cenário é uma escolha inadequada e potencialmente perigosa.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar um agonista do receptor de GLP-1 (ex.: semaglutida) associado a mudanças de estilo de vida é a conduta indicada. Esses medicamentos promovem redução do apetite, aumentam a sensação de saciedade e retardam o esvaziamento gástrico, levando a perdas ponderais relevantes e sustentadas, o que pode melhorar dor articular por redução de carga mecânica e também a esteatose hepática. O esquema terapêutico deve ser individualizado, com monitorização de efeitos gastrointestinais, glicemia, e atenção a contraindicações (ex.: história de neoplasia medular de tireoide ou MEN2). A associação com medidas comportamentais é mandatória para otimizar resultados.

Alternativa C: INCORRETA. A metformina pode provocar pequena perda de peso e tem indicação importante em diabetes e resistência à insulina, mas não é recomendada como principal estratégia farmacológica da obesidade em pacientes sem diabetes ou sem indicação específica (ex.: síndrome dos ovários policísticos). Seu efeito ponderal é modesto e insuficiente para o controle da obesidade grau II/III quando comparado a agonistas de GLP-1; portanto, não é a melhor conduta inicial isoladamente neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Antidepressivos tricíclicos em baixas doses não são apropriados para reduzir apetite ou facilitar perda de peso — ao contrário, frequentemente causam ganho de peso e têm efeitos adversos anticolinérgicos e cardiovasculares que os tornam inadequados para esse fim. Usá‑los com essa intenção é errôneo e potencialmente prejudicial.

Resposta: Alternativa B