Dica do autor: O que importa aqui é reconhecer o quadro clínico de sífilis primária: úlcera única ou poucas úlceras, habitualmente indolores, de bordas endurecidas e fundo limpo, associadas a adenopatia regional inguinal ou submandibular. Em imunossuprimidos, especialmente em pacientes com HIV, a apresentação pode ser atípica e a sorologia pode enganar — no início da infecção a reação não treponêmica (VDRL/RPR) pode ser negativa por ainda não haver anticorpos detectáveis (período janela) ou, inversamente, pode dar falso-negativo por fenômeno de prozone quando há títulos muito altos. Por isso, a clínica domina: diante de lesão compatível e linfadenopatia típica, não dá para "esperar" só por exame. O tratamento empírico com penicilina benzatina é indicado quando a suspeita clínica é forte; solicitar testes treponêmicos, tentar diagnóstico direto (ex.: coleta para PCR ou pesquisa direta do T. pallidum quando disponível) e investigação sorológica complementar é importante, mas não substitui a decisão terapêutica imediata. Também é prudente monitorar sorologias seriadas após tratamento e considerar avaliação neurológica/ponção lombar se sinais/sintomas neurológicos, se titulação muito alta ou se houver critérios de risco (alguns grupos sugerem atenção redobrada em pacientes com CD4 baixo), mas no fim das contas o pulo do gato é: se bate o quadro clínico, trate e não deixe a sífilis avançar ou o paciente transmitir a infecção.

Alternativa A: INCORRETA. Procurar outro diagnóstico porque o VDRL está negativo é um erro. A sorologia não treina a clínica — na fase primária a não reatividade do VDRL é comum. Esperar ou descartar sífilis só por um VDRL negativo expõe o paciente a atraso no tratamento e risco de progressão e transmissão. Investigue outras causas, sim, mas não deixe de tratar se a suspeita clínica for forte.

Alternativa B: INCORRETA. A lógica de "tratar apenas se o teste treponêmico for positivo" também falha. O teste treponêmico pode demorar a positivizar ou, dependendo do algoritmo laboratorial, vir como positivo em infecções antigas — e ainda assim não justifica postergar o tratamento quando a lesão atual é compatível com chancre. Além disso, o VDRL pode ser falso-negativo por prozone em HIV, mas a atitude correta diante de quadro clínico típico é tratar, independentemente de esperar confirmação treponêmica.

Alternativa C: INCORRETA. Avaliar em 30 dias esperando o VDRL positivAR é abordagem defensiva e equivocada. Adiar o tratamento favorece evolução da doença e transmissão sexual. O adequado é tratar empiricamente agora e, paralelamente, fazer testes complementares (treponêmico, repetição de VDRL com diluições se houver suspeita de prozone, ou testes diretos quando disponíveis) e acompanhar resposta sorológica.

Alternativa D: INCORRETA. Pedir Tzanck e histopatológico não é a primeira linha. O exame de Tzanck serve para herpes (procura células multinucleadas) e não para sífilis. A biópsia pode eventualmente ajudar em casos atípicos, mas não substitui o tratamento imediato quando a suspeita clínica é alta. Ou seja: exames complementares podem ser úteis, mas não justifica postergar ou evitar a terapia empírica.

Alternativa E: CORRETA. Tratar para sífilis independentemente da sorologia é a conduta certa aqui. Com quadro típico de chancre e adenopatia regional em paciente soropositivo com CD4 baixo, a conduta prática é administrar penicilina benzatina conforme esquema para sífilis primária e seguir sorologia seriada para confirmar queda de títulos. Paralelamente, solicita-se testes treponêmicos e, se disponível, investigação direta (PCR/dark-field) e avaliação para prozone (diluição do soro). Fique ligado: se houver sinais neurológicos, altas titulações ou outras indicações, ampliar investigação (incluindo avaliação do líquor) é necessário, mas não atrase o tratamento inicial.

Resposta: Alternativa E