Dica do autor: Aqui o pulo do gato é diferenciar meningite bacteriana de meningite/encefalite viral e não se enganar com a rigidez nucal isolada. Paciente jovem com alteração aguda do comportamento, febre leve, cefaleia, vômitos e punção lombar mostrando pleocitose moderada com predomínio linfocitário, proteínas discretamente aumentadas e glicose preservada aponta mais para quadro viral (ou encefalite viral), especialmente quando há alteração do comportamento/estado mental — sugerindo acometimento do parênquima (encefalite), clássico em infecção pelo vírus herpes simplex. Na suspeita de encefalite herpética, o tratamento empírico com aciclovir deve ser iniciado imediatamente, antes mesmo de confirmação por PCR, porque atraso no antiviral aumenta muito a morbidade e mortalidade. Exames de imagem podem ser normais no início; PCR no LCR é o exame de escolha para confirmar HSV, mas não substitui a necessidade de tratamento urgente. Outras etiologias (bacteriana, fúngica, causas tóxicas) são menos prováveis com esse líquido cefalorraquidiano e cenário clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Ceftriaxona + prednisolona é esquema que se usa quando há forte suspeita de meningite bacteriana meningocócica/ pneumocócica (antibiótico de amplo espectro para espaço subaracnoideu) e, em alguns protocolos, corticoide adjuvante quando há sinais de pneumonia pneumocócica ou risco de sequela auditiva em crianças. No caso descrito, o LCR tem predomínio linfocitário, glicose preservada e quadro com alteração comportamental típica de encefalite viral — portanto antibiótico e corticoide não são a escolha inicial adequada; o atraso no antiviral seria prejudicial.

Alternativa B: INCORRETA. Anfotericina B é antifúngico indicado para meningite fúngica (ex.: criptococose em imunossuprimidos). Aqui a tinta da china foi negativa, o paciente é jovem sem história de imunossupressão evidente e o padrão do LCR (linfócitos predominantemente, glicose normal) não sugere criptococo ou outra meningite fúngica grave. Além disso, anfotericina traz toxicidade alta e não trata viroses.

Alternativa C: INCORRETA. Clorpromazina é antipsicótico/ansiolítico e não trata meningite ou encefalite. Pode até mascarar sintomas neurológicos e atrasar diagnóstico etiológico. Em paciente com alteração comportamental por causa infecciosa, o foco é investigar e tratar a etiologia (no caso, antiviral) e não sedar com antipsicótico como conduta primária.

Alternativa D: INCORRETA. Ceftriaxona isoladamente cobre agentes bacterianos comuns da meningite aguda, mas não cobre vírus, em particular o herpes simplex, que é causa principal de encefalite esporádica com quadro de alteração comportamental. Dado o achado laboratorial e clínico, apenas antibiótico não é suficiente — o tratamento empírico deve incluir aciclovir quando há suspeita de encefalite viral.

Alternativa E: CORRETA. Aciclovir é o tratamento empírico indicado para suspeita de encefalite por vírus herpes simplex. Iniciar aciclovir imediatamente (dose intravenosa apropriada) é mandatório diante de alterações comportamentais agudas, pleocitose linfocitária no LCR e ausência de sinais claros de infecção bacteriana. PCR do LCR confirmará posteriormente, mas não deve atrasar o início do antiviral.

Resposta: Alternativa E