Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) acontece falta relativa/absoluta de insulina com aumento de hormônios contrarreguladores — glucagon, adrenalina, cortisol e GH — que levam a gliconeogênese, glicogenólise, lipólise e cetogênese. O resultado é hiperglicemia intensa, produção de corpos cetônicos (acetoacetato, beta-hidroxibutirato) e acúmulo de ânions orgânicos que provocam acidose metabólica com ânion-gap aumentado. Paralelamente há diurese osmótica que causa perda renal de água e eletrólitos, desidratação e alterações eletrolíticas: a sódio sérico aparente cai (hiponatremia de diluição/translocacional por hiperglicemia), o fósforo pode estar baixo por perdas urinárias e deslocamento intracelular após início da insulinoterapia, e a osmolalidade sérica tende a estar elevada pela glicose. O pulo do gato na prática é reconhecer o ânion-gap aumentado e corrigir o sódio pela glicemia para avaliar melhor o estado volêmico.

Alternativa A: INCORRETA. A hiponatremia aparente é muito comum na CAD. A hiperglicemia puxa água para o espaço extracelular, diluindo o Na+ medido — por isso corrige-se o Na+ (regra prática: acrescentar ~1,6 mEq/L de Na+ para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL) para estimar o Na+ real. Alguns chamam isso de pseudohiponatremia/translocacional; fique ligado porque é frequente e tem implicações no manejo de líquidos.

Alternativa B: INCORRETA. A hipofosfatemia é esperada, especialmente após início de insulinoterapia, porque a insulina favorece entrada de fosfato nas células e houve perdas urinárias durante a fase catabólica. Clinicamente é importante monitorar, pois quedas intensas podem causar fraqueza muscular, insuficiência respiratória ou arritmias.

Alternativa C: INCORRETA. A concentração hidrogeniônica aumentada (ou seja, pH baixo / acidose metabólica) é a essência da CAD. Os corpos cetônicos liberam H+ e consomem bicarbonato, resultando em acidemia que costuma ser de padrão ânion-gap elevado.

Alternativa D: CORRETA. Um ânion-gap diminuído NÃO é alteração comum na CAD. Ao contrário: a CAD cursa com ânion-gap aumentado pela acumulação de ânions orgânicos (corpos cetônicos). Um ânion-gap baixo sugere outras causas (hipoalbuminemia marcada, erro laboratorial ou intoxicações/condições específicas) e não faz sentido como achado típico de CAD.

Alternativa E: INCORRETA. A osmolalidade sérica costuma estar aumentada na CAD devido à hiperglicemia e aos solutos osmoticamente ativos. A osmolalidade elevada explica a diurese osmótica, perda de água livre e o quadro de desidratação.

Resposta: Alternativa D