Dica do autor: O quadro descreve um choque hipovolêmico/obstrutivo por comprometimento do ventrículo direito (VD) secundário a infarto agudo do miocárdio. O pulo do gato é reconhecer a combinação clínica: hipotensão arterial marcada, ausculta pulmonar limpa (sem edema pulmonar) e dor torácica isquêmica. Isso sugere que o débito cardíaco está reduzido por baixa pré-carga ou falha do VD, não por congestão pulmonar. Na prática, infarto do VD costuma acompanhar o infarto inferior por oclusão da artéria coronária direita em circulação predominante direita. No ECG, a evidência mais direta é supradesnivelamento de ST nas derivações inferiores (II, III, aVF) e/ou nas derivações direitas (principalmente V4R). Do ponto de vista fisiopatológico, o VD é muito dependente de pré-carga: vasodilatar ou reduzir o retorno venoso (com nitratos, morfina) precipita queda ainda maior do débito e piora da hipotensão. O manejo inicial correto inclui suporte hemodinâmico com reposição volêmica cuidadosa para melhorar pré-carga, evitar vasodilatadores e depressivos do centro respiratório/venosos, suporte inotrópico se necessário (p. ex. dobutamina), monitorização e reperfusão o mais cedo possível (angioplastia). Fique ligado: reconhecimento rápido evita medidas que parecem intuitivas (analgesia com morfina, nitratos) mas que podem ser deletérias no infarto com comprometimento do VD.

Alternativa A: CORRETA. A alternativa descreve corretamente um infarto extenso com acometimento do ventrículo direito e aponta a conduta fundamental: evitar nitratos e morfina na fase aguda por risco de reduzir a pré-carga e agravar a hipotensão. Na suspeita clínica de infarto do VD, a reposição volêmica cuidadosa deve ser priorizada para manter o débito cardíaco enquanto se organiza a reperfusão coronariana. Além disso, pode ser necessário inotrópico (dobutamina) e monitorização invasiva. Por isso essa alternativa é a que melhor se alinha com a fisiopatologia e condutas iniciais.

Alternativa B: INCORRETA. Nitratos e analgesia opióide não são medicamentos “essenciais” e devem ser evitados ou usados com extrema cautela no infarto com comprometimento do VD e hipotensão, porque diminuem a pré-carga e podem precipitar colapso hemodinâmico. Analgesia é importante, mas opte por abordagens que não reduzam excessivamente o retorno venoso; a morfina especificamente pode agravar a hipotensão nesses casos.

Alternativa C: INCORRETA. A dissecção aórtica costuma cursar com dor lancinante em região torácica irradiando para costas, desigualdade de pulsos e sinais sistêmicos relacionados à perfusão de ramos aórticos; o ECG não tipicamente mostra padrão isquêmico extenso com ST-elevations localizadas como em IAM com acometimento do VD. A tomografia de tórax é útil na suspeita de dissecção, mas o conjunto clínico/ECG aqui aponta mais para infarto agudo com choque por envolvimento do VD do que para dissecção.

Alternativa D: INCORRETA. A displasia arritmogênica do ventrículo direito é uma cardiomiopatia arritmogênica crônica, mais comum em adultos jovens, que se manifesta por arritmias ventriculares e risco de morte súbita; não é uma causa típica de dor torácica isquêmica aguda com supradesnível de ST e choque súbito. O implante de CDI é indicado em certos casos crônicos com arritmia sustentada ou alto risco, não no manejo agudo descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Pericardite aguda geralmente causa dor pleurítica, melhora ao sentar-se e pode apresentar supradesnível de ST difuso com depressão de PR; choque séptico com pericardite não é o cenário mais compatível com pressão arterial tão baixa e ausculta pulmonar limpa neste contexto isquêmico. Além disso, a conduta proposta (hidratação vigorosa e antibioticoterapia empírica) não é a abordagem específica para um infarto com comprometimento do VD, e hidratação indiscriminada sem considerar o mecanismo cardíaco pode ser perigosa em outras circunstâncias. É essencial realizar ecocardiograma para esclarecer presença de derrame/tamponamento quando indicado, mas o conjunto aponta para IAM com VD.

Resposta: Alternativa A