Dica do autor: O manejo de úlcera genital deve seguir o protocolo de manejo sindrômico das Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs), como preconizado pelo Ministério da Saúde. A avaliação clínica deve considerar as características da úlcera (número, dor, bordas, base, secreção), além de sintomas sistêmicos e presença de linfadenomegalia.

As principais etiologias de úlcera genital são:

1. Sífilis primária – úlcera única, indolor, bordas regulares e base limpa, com linfadenopatia não inflamatória.
2. Herpes genital – múltiplas úlceras dolorosas, com vesículas prévias e evolução rápida, associadas a linfadenomegalia dolorosa.
3. Cancro mole (Haemophilus ducreyi) – úlcera dolorosa, única ou múltipla, de bordas irregulares, fundo necrótico e linfadenomegalia unilateral dolorosa, com sinais inflamatórios, que pode supurar.
4. Linfogranuloma venéreo – úlcera transitória, com linfadenite dolorosa e flutuante.
5. Donovanose – úlcera crônica, indolor, com aspecto exuberante, sangrante e sem linfadenopatia.

No caso descrito, temos um homem com:

• Úlcera dolorosa, de bordas elevadas, com cerca de 3 cm, base mole e rasa;
• Linfadenomegalia inguinal unilateral à direita, dolorosa e com sinais inflamatórios;

Essas características são condizentes com cancro mole, causado pelo Haemophilus ducreyi — uma IST bacteriana comum, especialmente em indivíduos com múltiplos parceiros e baixa adesão ao uso de preservativos. A confirmação pode ser feita por bacterioscopia direta com coloração de Gram, que revela bactérias gram-negativas agrupadas em “correntes” ou “escolares em fileira”, padrão característico do Haemophilus ducreyi.

Por que, entretanto, esse paciente cursa com emagrecimento, astenia e febre baixa? Ele trabalha como profissional do sexo, e está exposto a outras ISTs, não somente a que está causando úlcera. Assim, pode curar com um quadro sintomático de HIV, por exemplo, há 3 meses, e mais recentemente uma úlcera causada por H. ducreyi.

Como devemos, entretanto, realizar essa abordagem se pensarmos sindromicamente? Primeiro, temos que descartar a presença de vesículas. Na ausência de vesículas, não teremos herpes entre os diferenciais. Além disso, é importante descartar sífilis. A sífilis primária causa uma úlcera geralmente única, indolor, tanto que muitos pacientes nem referem o quadro por não perceberem. Nesse caso, temos uma úlcera dolorosa de base mole, o que nos faz pensar em outros diferenciais. Sabemos que linfogranuloma venéreo geralmente é indolor, que cancro mole comumente tem mais de uma úlcera e que donovanose é pouco frequente. Essas três, entretanto, podem ser tratadas com azitromicina.

Alternativa A: INCORRETA. A Chlamydia trachomatis está associada ao linfogranuloma venéreo, cuja úlcera genital é pequena, indolor e transitória, geralmente imperceptível. O quadro se manifesta posteriormente com linfadenite inguinal dolorosa, flutuante, que pode fistulizar. O tratamento com doxiciclina é correto para essa etiologia, mas seria por 21 dias. Ou seja, além de não ser a principal suspeita, a alternativa apresenta um tempo inadequado de tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. A suspeita de tuberculose cutânea, com solicitação de biópsia para BAAR e tratamento com esquema RIPE, seria válida em quadros de úlceras crônicas atípicas, refratárias, com comprometimento sistêmico (emagrecimento severo, febre noturna, sudorese, etc.). Não há indicação de biópsia ou tratamento para TB neste momento.

Alternativa C: INCORRETA. A sífilis primária se apresenta com úlcera indolor. Neste caso, a dor da úlcera, sua base mole e a linfadenite inflamada afastam o diagnóstico de sífilis primária. Portanto, o VDRL até poderia ser solicitado, mas não seria o achado esperado nem justificaria o tratamento com penicilina benzatina de imediato.

Alternativa D: CORRETA. A microscopia do fundo da úlcera mostrando Gram negativos agrupados em correntes é altamente sugestiva de Haemophilus ducreyi, agente etiológico do cancro mole. A úlcera dolorosa, com base mole e bordas elevadas, associada à linfadenomegalia inflamatória unilateral, é um quadro clínico clássico dessa infecção. O tratamento com azitromicina 1 g VO, dose única (ou 500 mg 2 comprimidos, como na alternativa).

Resposta: Alternativa D.