Dica do autor: A asma é a doença crônica mais comum na infância, e suas crises representam uma das principais causas de procura por serviços de urgência. Em crianças menores de 2 anos, especialmente lactentes, o diagnóstico é mais clínico e baseado em sintomas recorrentes de sibilância, tosse e dispneia, associados a história familiar e resposta ao broncodilatador ou ao uso de corticoide inalatório ou sistêmico.

Durante uma crise, é fundamental classificar a gravidade do quadro para definir a conduta:

• Leve: dispneia discreta apenas com tiragens intercostal, fala preservada, sibilância expiratórios, saturação > 95%;
• Moderada: sibilos difusos ins e expiratórios, com a presença de outras tiragens (como tiragem subcostal e de fúrcula) e queda discreta da SatO2 93-95%
• Grave: aumento da frequência respiratória e da frequência cardíaca, tiragens acentuadas, dificuldade para se alimentar, saturação menor ou igual a 92%;
• Muito grave (ou asma quase fatal): tórax silencioso (por redução do murmúrio vesicular devido ao broncoespasmo importante) e alteração nível de consciência (sonolência ou agitação)

Neste caso, a criança tem:

• História sugestiva de asma com uso recorrente de salbutamol e prednisolona;
• Piora aguda nos últimos 4 dias, sem melhora com uso de salbutamol em casa;
• Taquipneia, retrações torácicas, choro entrecortado, sonolência e saturação de 94% em ar ambiente.

Esses sinais são compatíveis com uma crise asmática grave, embora a sonolência possa até levar você a pensar em uma crise muito grave, que não respondeu ao tratamento domiciliar apenas com salbutamol. Diante disso, a hospitalização é mandatória, e deve-se iniciar tratamento com:

• Beta-agonista inalatório (salbutamol) via espaçador e máscara, feito em 3 ciclos de 20 em 20 minutos alternado com o anticolinérgico (brometo de ipratrópio), indicado sempre em crises moderadas a graves.
• Corticoide sistêmico precoce: via oral ou intravenosa, conforme gravidade e estado geral. Nesse caso, pela gravidade da taquidispneia há risco de aspiração de a medicação for feita por via oral, sendo portanto indicada a via endovenosa.
• Oxigenoterapia se necessário, se queda da SatO2.

O corticoide sistêmico (como a metilprednisolona EV) reduz a inflamação brônquica e melhora a resposta aos broncodilatadores, sendo uma das medidas mais importantes para reverter a crise. Seu início precoce está associado à redução do tempo de internação e risco de intubação.

Alternativa A: CORRETA. A metilprednisolona intravenosa é indicada nas crises moderadas a graves de asma, especialmente quando há falha do tratamento domiciliar com salbutamol, como é o caso da paciente, que já vinha usando salbutamol sem melhora. Associado a terapêutica inalatória (salbutamol + brometo de ipratrópio) e ao oxigênio, é parte do tripé do tratamento inicial da crise asmática grave em ambiente hospitalar.

Alternativa B: INCORRETA. A ventilação não invasiva (VNI), como o CPAP, é usada em casos selecionados de insuficiência respiratória aguda, principalmente quando há hipercapnia, apneia ou falência iminente do padrão respiratório. Neste caso, apesar da gravidade clínica, a criança ainda tem saturação preservada (94%) e está responsiva, o que não justifica VNI neste momento, muito menos com sedação, que pode levar a deterioração ventilatória. O foco deve ser otimizar o tratamento medicamentoso.

Alternativa C: INCORRETA. O salbutamol EV em infusão contínua é reservado para situações de crise muito grave e refratária ao tratamento padrão (inalatório + corticoide IV + sulfato de magnésio). Antes de usar salbutamol intravenoso, é necessário passar por etapas prévias, como diversos ciclos de salbutamol com ipratrópio, corticoide IV e até sulfato de magnésio. Portanto, essa medida é prematura neste caso.