Dica do autor: A abordagem de um paciente com icterícia colestática, especialmente do tipo obstrutiva, exige atenção especial, pois pode estar associada a condições graves, incluindo neoplasias das vias biliares ou do pâncreas. A dor epigástrica irradiada em faixa para dorso, emagrecimento acentuado, colúria, acolia fecal, prurido, icterícia, além de sinais sistêmicos como anorexia e náuseas, são clássicos de colestase de origem obstrutiva, muitas vezes de causa neoplásica.

A principal suspeita aqui é de adenocarcinoma de pâncreas, especialmente da cabeça do pâncreas, que é a localização mais comum. Esse tumor pode comprimir o ducto colédoco distal, levando a:

• Icterícia progressiva;

• Colúria e acolia fecal;

• Prurido intenso (pela retenção de sais biliares);

• E, frequentemente, perda ponderal significativa.

Os principais fatores de risco presentes neste caso são:

• Idade avançada (72 anos);

• Tabagismo e etilismo crônicos;

• Histórico de diabetes mellitus e dislipidemia;

• Obesidade (IMC de 30 kg/m²).

Quando a icterícia vem acompanhada de dor epigástrica irradiada para dorso, há forte suspeita de doença pancreática, podendo ser tanto pancreatite quanto neoplasia, mas a presença de emagrecimento progressivo e sintomas obstrutivos favorece fortemente a hipótese neoplásica.

O exame de escolha para avaliação inicial em pacientes com suspeita de tumor de pâncreas é a tomografia computadorizada de abdome com contraste, preferencialmente em fases arterial e venosa, que permite avaliar:

• Presença e extensão de massas;

• Relação com estruturas vasculares;

• Ressecabilidade cirúrgica;

• Presença de metástases hepáticas ou linfonodais.

A dosagem do marcador tumoral CA 19-9 é útil como acompanhamento, embora não seja específico. Ele não tem obrigatoriedade nesse momento. Tem valor prognóstico e pode ser usado para monitorar resposta terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia de abdome é, de fato, o exame inicial de triagem para pacientes com icterícia, mas tem baixa sensibilidade para lesões do pâncreas e para avaliar invasão vascular ou extensão tumoral. Além disso, é operador-dependente e limitada por meteorismo intestinal, comum em pacientes obesos. Também não exclui tumor de pâncreas, e não é o melhor exame para investigação inicial nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um exame invasivo, reservado para intervenção terapêutica (ex: drenagem biliar, colocação de stent), e não deve ser feito como exame inicial diagnóstico em suspeita de tumor pancreático. Além disso, o uso isolado de enzimas hepáticas não esclarece a etiologia da icterícia.

Alternativa C: INCORRETA. A ressonância magnética com colangiorressonância (CPRM) é excelente para avaliar as vias biliares e o pâncreas, mas é exame de segunda linha, especialmente útil quando a tomografia é inconclusiva ou para planejamento cirúrgico. Além disso, não substitui a TC contrastada como exame inicial de escolha. A dosagem de amilase, lipase e cálcio sugere suspeita de pancreatite, mas o quadro clínico aqui é muito mais sugestivo de neoplasia.

Alternativa D: CORRETA. A tomografia de abdome com contraste é o exame de imagem de escolha para avaliação inicial de suspeita de tumor de pâncreas, especialmente na cabeça do pâncreas. Além disso, a dosagem de CA 19-9 auxilia na complementação diagnóstica, avaliação prognóstica e seguimento, ainda que não seja específica e não obrigatória. Vale se atentar que a questão solicita exames iniciais e não necessariamente diagnósticos. 

Resposta: Alternativa D.