Dica do autor: A prematuridade é uma das maiores causas de morbimortalidade neonatal no Brasil e no mundo, sendo alvo de políticas públicas e protocolos de atenção obstétrica. Dentre os fatores de risco mais bem estabelecidos, destacam-se:

• Histórico de parto prematuro espontâneo anterior;
• Colo uterino curto na ultrassonografia transvaginal (definido como < 2,5 cm);
• Gestação gemelar;
• Infecção intrauterina, dentre outros.

A profilaxia medicamentosa com progesterona vaginal é o pilar central da conduta nesses casos, principalmente em pacientes com

• Histórico de parto prematuro anterior;
• Colo uterino curto (<2,5 cm).

A progesterona micronizada via vaginal (dose usual de 200 mg à noite) atua promovendo relaxamento do miométrio, ação anti-inflamatória local e modulação da resposta imune uterina, ajudando a prevenir o início do trabalho de parto prematuro.

No entanto, o caso apresentado é sugestivo de insuficiência cervical, uma condição patológica na qual o colo uterino é incapaz de manter a gravidez até o termo devido a uma fraqueza estrutural ou funcional. Esta condição pode levar a perdas gestacionais recorrentes no segundo trimestre, parto prematuro espontâneo com membranas íntegras, ou dilatação indolor do colo uterino sem contrações. A história clínica é fundamental para o diagnóstico, incluindo perdas gestacionais no segundo trimestre, partos prematuros espontâneos, ou história de procedimentos cirúrgicos no colo uterino que possam ter afetado sua integridade estrutural. O diagnóstico é primariamente clínico, mas pode ser auxiliado por ultrassonografia transvaginal que mede o comprimento do colo uterino. O tratamento pode incluir a colocação de uma cerclagem cervical, que é uma sutura ao redor do colo uterino para reforçar seu fechamento.

As indicações de cerclagem uterina são:

• História típica de insuficiência cervical (uma ou mais perdas fetais no 2o trimestre da gestação, na ausência de trabalho de parto) - cerclagem eletiva;
  OU
• História atípica / duvidosa de insuficiência cervical + colo uterino < 25 mm em ultrassonografia transvaginal - cerclagem terapêutica;
  OU
• Membranas ovulares protrusas através do canal cervical - cerclagem de emergência.

Portanto, a melhor conduta para o caso apresentado seria a realização de uma cerclagem uterina, que não constava entre as alternativas.

Alternativa A: INCORRETA. A pesquisa de estreptococo do grupo B é recomendada entre 36 e 37 semanas e 6 dias de gestação, como parte do protocolo de prevenção de sepse neonatal. Diante do risco de parto prematuro, não há uma recomendação formal de antecipar a coleta da cultura.

Alternativas B e C: INCORRETAS. A internação hospitalar com uso de atosiban (tocolítico injetável) ou nifedipina (tocolítico via oral) está indicada em casos de trabalho de parto prematuro instalado (presença de contrações regulares, dilatação cervical). Neste caso, a paciente não está em trabalho de parto, mas sim em fase assintomática com risco elevado. Portanto, tocolítico não está indicado como profilaxia. Além disso, quando indicada, a tocólise deve ser realizada durante 48h (tempo para administração do corticóide para maturação pulmonar) e não até 34 ou 39 semanas.

Alternativa D: CORRETA. A progesterona vaginal micronizada (200 mg/dia) é a conduta de primeira linha para prevenção de parto prematuro em mulheres com alto risco de prematuridade. A duração do uso vai até 36 semanas ou até sinais clínicos de parto prematuro. Essa é a conduta recomendada pelas principais diretrizes nacionais e internacionais.

Resposta: Alternativa D.