Dica do autor: O quadro clínico apresentado é altamente sugestivo de uma supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SCBID), também conhecido como supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth), condição caracterizada pela proliferação anormal de bactérias no intestino delgado, em quantidades semelhantes às que habitam o cólon.

Esse crescimento excessivo interfere na digestão e absorção de nutrientes, podendo causar:

●       Diarreia crônica com ou sem produtos patológicos (muco, gordura);

●       Flatulência intensa, distensão e desconforto abdominal;

●       Desnutrição e perda ponderal significativa (como no caso, com IMC de 15 kg/m² e perda de 10 kg em 1 mês);

●       Deficiências nutricionais (vitamina B12, ferro, vitaminas lipossolúveis).

Diagnóstico:

●       O teste respiratório com lactulose positivo é um exame funcional de escolha, não invasivo, que sugere SCBID quando há produção precoce de hidrogênio (ou metano) após a ingestão de lactulose, refletindo a fermentação da substância pelas bactérias em regiões onde não deveriam estar presentes (porção alta do intestino delgado).

●       A endoscopia alta e colonoscopia com histologia normais ajudam a excluir outras causas estruturais ou inflamatórias de diarreia crônica (como doença celíaca, doença inflamatória intestinal e neoplasias).

Tratamento:

●       O tratamento de SCBID baseia-se em antibioticoterapia não absorvível por via oral, com o objetivo de reduzir a carga bacteriana no intestino delgado.

●       Os antibióticos mais utilizados são:

○       Rifaximina (padrão-ouro): por ser mal absorvida, atua localmente.

○       Neomicina: alternativa eficaz, especialmente quando se suspeita de produção de metano (casos com constipação associada), podendo ser usada em associação com a rifaximina.

Alternativa A: CORRETA. A combinação de neomicina e rifaximina é uma conduta terapêutica indicada no tratamento do supercrescimento bacteriano, especialmente em pacientes com sintomas graves e/ou recorrentes. Essa associação é eficaz na erradicação de cepas produtoras de hidrogênio e metano. A escolha da rifaximina se dá por seu espectro amplo, baixa absorção sistêmica e excelente tolerância. A neomicina complementa em casos de SIBO associado à produção de metano ou em pacientes com resposta insatisfatória à rifaximina isolada.

Alternativa B: INCORRETA. A loperamida e a escopolamina são medicamentos sintomáticos usados para reduzir motilidade intestinal e aliviar cólicas, mas não tratam a causa da diarreia no SCBID. Além disso, reduzir a motilidade em um quadro de supercrescimento pode piorar o acúmulo bacteriano e agravar o quadro clínico. Esses fármacos não têm papel no tratamento etiológico da condição.

Alternativa C: INCORRETA. Dietas restritivas, como sem glúten e sem lactose, são indicadas apenas quando há diagnóstico específico:

●       A dieta sem glúten é útil na doença celíaca (cuja biópsia intestinal demonstraria atrofia vilositária, o que não ocorreu aqui).

●       A restrição de lactose pode ser adotada temporariamente em pacientes com SCBID devido à intolerância secundária à disbiose, mas não substitui o tratamento antibiótico principal.
 Portanto, essas medidas dietéticas isoladamente não tratam a causa da doença aqui descrita.

Alternativa D: INCORRETA. O uso de probióticos pode ter papel complementar e controverso no manejo de disbiose intestinal, mas não substitui o tratamento antibiótico no SCBID. Já os inibidores da bomba de prótons (IBP) não têm indicação no tratamento do supercrescimento e, inclusive, seu uso prolongado é um fator de risco para o desenvolvimento de SCBID, por reduzir a acidez gástrica, o que facilita a proliferação bacteriana.

Resposta: Alternativa A.